Варианты лечения

В этом разделе рассказывается о тех методах лечения, которые являются стандартом ухода за этим типом рака. «Стандарт ухода» означает лучшие методы лечения. При принятии решений о плане лечения пациентам также рекомендуется рассматривать клинические испытания как вариант. Клиническое исследование представляет собой исследование, в котором исследуется новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, безопасно, эффективно и, возможно, лучше, чем стандартное лечение. Клинические испытания могут тестировать новый препарат, новую комбинацию стандартных методов лечения или новые дозы стандартных лекарств или другие методы лечения. Ваш врач может помочь вам рассмотреть все варианты лечения.

Обзор лечения

При лечении рака различные типы врачей часто работают вместе, чтобы создать общий план лечения пациента, который сочетает в себе различные виды лечения. Это называется многопрофильной командой. Группы по уходу за раком также включают в себя множество других специалистов в области здравоохранения, включая ассистентов врачей, медсестер по онкологии, социальных работников, фармацевтов, консультантов, диетологов и других.

Существует 4 основных метода лечения НХЛ:

  • химиотерапия
  • Радиационная терапия
  • Иммунотерапия, такая как моноклональные антитела, ингибиторы иммунной контрольной точки и Т-клетки CAR
  • Целенаправленная терапия новыми препаратами, которые блокируют определенные функции внутри клетки лимфомы

Иногда врач и пациент могут рассмотреть операцию или трансплантацию стволовых клеток. Часто пациенты получают комбинацию этих методов лечения.

Описания этих вариантов лечения перечислены ниже. Варианты лечения и рекомендации зависят от нескольких факторов, в том числе:

  • Тип и этап НХЛ
  • Возможные побочные эффекты
  • Предпочтения пациента и общее состояние здоровья

Ваш план ухода может также включать лечение симптомов и побочных эффектов, что является важной частью лечения рака. Найдите время, чтобы узнать обо всех ваших вариантах лечения и обязательно задайте вопросы о вещах, которые неясны. Кроме того, расскажите о целях каждого лечения с вашим врачом и о том, что вы можете ожидать, получая лечение.

Бдительное ожидание

Некоторым людям с ленивой лимфомой может не потребоваться немедленное лечение, если они в противном случае здоровы, а лимфома не вызывает никаких симптомов или проблем с другими органами. Во время бдительного ожидания, также называемого наблюдением за выжиданием или активным наблюдением, врачи внимательно следят за пациентами с помощью физических осмотров, компьютерной томографии или других тестов на изображение, а также на лабораторных тестах на регулярной основе. Лечение начинается только в том случае, если у человека развиваются симптомы или тесты показывают, что рак становится все хуже. Для некоторых людей с ленивой лимфомой бдительное ожидание не влияет на шансы на выживание, если у них есть регулярное и тщательное последующее наблюдение.

Химиотерапия

Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток, как правило, путем прекращения способности раковых клеток расти и делить. Это основное лечение НХЛ. Химиотерапию проводят врач-онколог, врач, который специализируется на лечении рака с помощью лекарств или гематолог, врач, специализирующийся на лечении заболеваний крови. Медицинский онколог или гематолог чаще всего является основным специалистом по раку для людей с лимфомой.

Системная химиотерапия попадает в кровоток для достижения раковых клеток по всему телу. Обычные способы проведения химиотерапии включают внутривенную (IV) пробирку, помещенную в вену с помощью иглы или в таблетку или капсулу, которая проглатывается (перорально).

Режим химиотерапии или график обычно состоит из определенного количества циклов, заданных в течение определенного периода времени. Пациент может одновременно принимать 1 препарат или комбинации разных лекарств. Используемый режим химиотерапии зависит от стадии и типа НХЛ. Наиболее распространенная комбинация химиотерапии для первичного лечения агрессивной НХЛ называется CHOP и содержит 4 препарата:

  • Циклофосфамид (цитоксан, неосар)
  • Доксорубицин (адриамицин)
  • Преднизон (несколько фирменных наименований)
  • Винкристин (Онковин, Винсасар)

Для пациентов с В-клеточной лимфомой добавление ритуксимаба в CHOP работает лучше, чем при использовании только CHOP. См. Раздел о моноклональных антителах ниже. Существуют и другие общие комбинации схем химиотерапии, в том числе:

  • BR (бендамустин и ритуксимаб)
  • Комбинации на основе флударабина (Fludara, Oforta)
  • R-CVP (циклофосфамид, преднизон, ритуксимаб и винкристин)

Побочные эффекты химиотерапии зависят от человека и используемой дозы. Они могут включать усталость, временное снижение количества крови, риск заражения, тошноту и рвоту, выпадение волос, потерю аппетита и диарею. Эти побочные эффекты можно контролировать во время лечения и обычно уходить после завершения лечения.

Химиотерапия также может вызывать долгосрочные побочные эффекты, также называемые поздними эффектами. Люди с лимфомой могут также беспокоиться о том, как и как их лечение может повлиять на их сексуальную функцию и плодовитость. Поговорите с членами команды здравоохранения по этим темам до начала лечения.

Лекарства, используемые для лечения рака, постоянно оцениваются. Говорить с вашим врачом часто является лучшим способом узнать о назначенных вам лекарствах, их назначении и их потенциальных побочных эффектах или взаимодействиях с другими лекарствами.

Радиационная терапия

Лучевая терапия — использование высокоэнергетических рентгеновских лучей, электронов или протонов для уничтожения раковых клеток. Врач, специализирующийся на предоставлении лучевой терапии для лечения рака, называется радиационным онкологом. Радиационная обработка для НХЛ обычно представляет собой лучевую терапию внешнего луча, которая представляет собой излучение, полученное от машины вне тела.

Режим лучевой терапии обычно состоит из определенного количества обработок, назначаемых в течение определенного периода времени.

Лучевая терапия обычно назначается после или в дополнение к химиотерапии, в зависимости от подтипа НХЛ. Это чаще всего дается пациентам, у которых есть лимфома, которая локализована, а это означает, что она включает только 1 или 2 смежные области или у которых есть лимфатический узел, который особенно большой, обычно более 7-10 см в поперечнике. Его также можно назначать для лечения боли или в очень низких дозах (всего 2 лечения) пациентам с прогрессирующим заболеванием, у которых есть локализованные симптомы, которые можно облегчить с помощью лучевой терапии.

Общие побочные эффекты от лучевой терапии могут включать усталость и тошноту. Большинство побочных эффектов связаны с областью тела, получающей излучение. Эти побочные эффекты могут включать мягкие кожные реакции, сухость во рту, временную потерю волос или рыхлые движения кишечника. Люди, которые имели лучевую терапию, направленную на сундук, могут испытывать воспаление легких, называемое пневмонитом. Люди, у которых была лучевая терапия, направленная на кости, могут испытывать низкие показатели крови.

Большинство побочных эффектов исчезают вскоре после окончания лечения, но лучевая терапия может также вызвать поздние эффекты, такие как второй рак или повреждение сердца и сосудов, если они находятся в области излучения. Сексуальные проблемы и бесплодие могут возникать после лучевой терапии в области таза. Прежде чем начать лечение, поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах сексуального и фертильного характера, связанных с вашим лечением, и о доступных вариантах сохранения фертильности как для мужчин, так и для женщин.

Целенаправленная терапия и иммунотерапия

Целевая терапия — это лечение, которое нацелено на специфические гены рака, белки или тканевую среду, которая способствует росту и выживанию рака. Этот тип лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, одновременно ограничивая повреждение здоровых клеток.

Недавние исследования показывают, что не все опухоли имеют одинаковые цели. Чтобы найти наиболее эффективное лечение, ваш врач может проводить тесты для идентификации генов, белков и других факторов в вашей опухоли. Это помогает врачам лучше соответствовать каждому пациенту с наиболее эффективным лечением, когда это возможно. Кроме того, сейчас проводится много исследований, чтобы узнать больше о конкретных молекулярных целевых объектах и ​​о новых методах лечения, направленных на них.

Для НХЛ моноклональные антитела являются основной формой целевой терапии, используемой в плане лечения. Моноклональное антитело распознает и прикрепляется к конкретному белку и не влияет на клетки, которые не имеют этого белка. Моноклональное антитело, называемое ритуксимабом, используется для лечения многих различных типов В-клеточных НХЛ. Ритуксимаб работает путем нацеливания на молекулу, называемую CD20, которая расположена на поверхности всех В-клеток и В-клеточного НХЛ. Когда антитело присоединяется к этой молекуле, иммунная система пациента активируется, чтобы уничтожить некоторые клетки лимфомы или сделать клетки лимфомы более восприимчивыми к разрушению химиотерапией.

Хотя антитело может работать само по себе, исследования показывают, что он лучше работал при добавлении к химиотерапии для пациентов с большинством типов В-клеток НХЛ. Ритуксимаб также дается после ремиссии для ленивых лимфом, чтобы увеличить продолжительность ремиссии. Есть еще 2 моноклональных антитела против CD20, которые одобрены для использования в лимфомах: obinutuzumab (Gazyva) и aatumumab (Arzerra).

Brentuximab vedotin является другим типом моноклонального антитела, называемого конъюгатом антитело-лекарственное средство. Конъюгаты антитело-лекарство прикрепляются к мишеням на раковых клетках, а затем выделяют небольшое количество химиотерапии или других токсинов непосредственно в опухоль. Brentuximab vedotin был одобрен в 2011 году для лечения системной анапластической крупноклеточной лимфомы для пациентов, которые не получали по крайней мере 1 типа химиотерапии. Препарат также был одобрен для пациентов с лимфомой Ходжкина, которые не пользовались или не смогли пройти трансплантацию стволовых клеток. Исследование преимуществ других новых моноклональных антител для лимфомы продолжается.

Радиоизотопные антитела представляют собой моноклональные антитела с присоединенными радиоактивными частицами. Частицы предназначены для фокусировки излучения непосредственно на клетки лимфомы. В общем, радиоактивные антитела считаются более сильными, чем обычные моноклональные антитела, но более разрушительные для костного мозга. Этот тип терапии также называют радиоиммунотерапией (RIT).

В терапии Т-клеток CAR некоторые Т-клетки удаляются из крови пациента. Затем клетки меняются в лаборатории, поэтому у них есть определенные белки, называемые рецепторами. Рецепторы позволяют этим Т-клеткам распознавать раковые клетки. Измененные Т-клетки выращиваются в большом количестве в лаборатории и возвращаются в тело пациента. Когда-то там они ищут и уничтожают раковые клетки. Axicabtagene ciloleucel (Yescarta) — терапия Т-клеток CAR, которая одобрена для лечения пациентов с DLBCL, которые получили по меньшей мере 2 предыдущих типа лечения. Tisagenlecleucel (Kymriah) — еще одна терапия Т-клеток ТАР, которая одобрена для лечения рефрактерной В-клеточной лимфомы, включая DLBCL, после 2 предыдущих системных обработок или более.

Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах для конкретного лекарства и о том, как им можно управлять.

Трансплантация стволовых клеток / трансплантация костного мозга (обновлено 02/2018)

Трансплантация стволовых клеток — это медицинская процедура, в которой костный мозг или клетки периферической крови, содержащие высокоспециализированные клетки, называемые кроветворными стволовыми клетками, используются как часть плана лечения. Гемопоэтические стволовые клетки являются кроветворными клетками, обнаруженными как в кровотоке, так и в костном мозге. Сегодня эту процедуру чаще называют трансплантацией стволовых клеток, а не трансплантацией костного мозга. Это потому, что стволовые клетки, собранные из крови, как правило, пересаживаются, а не клетки из реальной ткани костного мозга.

Трансплантация стволовых клеток считается агрессивным лечением. Он обычно используется только для людей с НХЛ, заболевание которых прогрессивно или периодически (см. Этапы). Для некоторых подтипов НХЛ, таких как лимфома мантийных клеток и некоторые Т-клеточные лимфомы, врачи могут рекомендовать трансплантацию стволовых клеток в рамках первоначального плана лечения, чтобы предотвратить повторение. Прежде чем рекомендовать трансплантацию, врач поговорит с пациентом о рисках этого лечения. Врачи также рассматривают несколько других факторов, таких как тип НХЛ, результаты любого предыдущего лечения, возраст пациента и общее состояние здоровья. Важно поговорить с врачом в опытном центре трансплантации о рисках и преимуществах трансплантации стволовых клеток.

Существует 2 типа трансплантации стволовых клеток, в зависимости от источника замещающей стволовой клетки крови: аллогенной (ALLO) и аутологичной (AUTO).

Пересадка ALLO использует донорские стволовые клетки у здорового человека, в идеале — брата или несопоставимого донора. Лечение включает иммунохимиотерапию, лучевую терапию или иммунотерапию, а также активность «трансплантат против лимфомы», где донорские клетки распознают и разрушают клетки лимфомы пациента. Риски трансплантации ALLO обычно намного выше, чем у пациентов с АВТО, включая болезнь трансплантата против хозяина, где донорские клетки повреждают ткани или органы пациента.

Трансплантация AUTO использует собственные стволовые клетки пациента после высокодозной химиотерапии. В АВТО-трансплантации целью является уничтожение всех раковых клеток в костном мозге, крови и других частях тела с использованием высоких доз химиотерапии, иммунотерапии и / или лучевой терапии. Стволовые клетки AUTO вводятся после того, как высокодозовая терапия завершена, чтобы заменить стволовые клетки крови, чтобы воссоздать здоровый костный мозг. Риск трансплантации АВТО заключается в том, что небольшое количество клеток лимфомы может присутствовать в коллекции стволовых клеток.

Уход за симптомами и побочными эффектами

Лимфома и ее лечение часто вызывают побочные эффекты. В дополнение к лечению, чтобы замедлить, остановить или устранить болезнь, важной частью ухода является облегчение симптомов и побочных эффектов. Этот подход называется паллиативной или поддерживающей опекой, и он включает в себя поддержку пациента с его физическими, эмоциональными и социальными потребностями.

Паллиативная помощь — это любое лечение, которое фокусируется на снижении симптомов, улучшении качества жизни и поддержке пациентов и их семей. Любое лицо, независимо от возраста, типа и стадии рака, может получить паллиативную помощь. Он лучше всего работает, когда паллиативная помощь начинается уже в процессе лечения рака. Люди часто получают лечение лимфомы и лечения для облегчения побочных эффектов одновременно. Фактически, пациенты, которые получают оба, часто имеют менее выраженные симптомы, улучшают качество жизни и сообщают, что они более удовлетворены лечением.

Паллиативное лечение широко варьируется и часто включает в себя медикаменты, изменения в питании, методы релаксации, эмоциональную поддержку и другие методы лечения. Вы также можете получать паллиативное лечение, подобное тому, которое предназначено для устранения рака, например, химиотерапия, хирургия или лучевая терапия. Поговорите со своим врачом о целях каждого лечения в плане лечения.

Прежде чем начать лечение, поговорите со своей командой здравоохранения о возможных побочных эффектах вашего конкретного плана лечения и вариантов паллиативной помощи. И во время и после лечения обязательно сообщите своему врачу или другому члену команды здравоохранения, если у вас возникла проблема, поэтому его можно решить как можно быстрее.

Ремиссия и вероятность рецидива

Полная ремиссия заключается в том, что лимфома не может быть обнаружена в организме, и никаких симптомов нет. Это также можно назвать наличием «никаких доказательств болезни» или NED. Частичная ремиссия возникает, когда лимфома регрессирует более чем на 50% от состояния предварительной обработки, но все еще может быть обнаружена.

Ремиссия может быть временной или постоянной. Эта неопределенность заставляет многих людей беспокоиться о том, что рак вернется. Хотя многие ремиссии являются постоянными, важно поговорить со своим врачом о возможности возвращения болезни. Понимание вашего риска повторения и вариантов лечения может помочь вам чувствовать себя более подготовленными, если лимфома действительно вернется.

Как поясняется в разделе «Этапы», если рак действительно возвращается после первоначального лечения, он называется рецидивирующим раком. Он может возвращаться в одно и то же место (называемое локальным повторением), рядом (региональное повторение) или в другом месте (отдаленное повторение).

Когда это произойдет, цикл тестирования снова начнется, чтобы узнать как можно больше о повторении. В большинстве случаев необходима еще одна биопсия ткани, чтобы доказать, что лимфома не изменилась или не превратилась в более агрессивный подтип. После того, как тестирование будет выполнено, вы и ваш врач расскажете о своих вариантах лечения.

Лечение рецидивирующей НХЛ зависит от 3 факторов:

  • Где рак и превратился ли он в более агрессивный подтип
  • Тип (ы) лечения, данные ранее
  • Общее состояние здоровья пациента

Часто план лечения будет включать описанные выше процедуры, такие как химиотерапия, лучевая терапия, целевая терапия или трансплантация стволовых клеток. Тем не менее, они могут использоваться в другой комбинации или задаваться разными темпами. Ваш врач может также предложить клинические испытания, которые изучают новые способы лечения этого типа рецидивирующего рака. Какой бы план лечения вы ни выбрали, паллиативная помощь будет важна для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Люди с рецидивирующим раком часто испытывают такие эмоции, как недоверие или страх. Пациентам рекомендуется поговорить со своей командой здравоохранения об этих чувствах и спросить о службах поддержки, чтобы помочь им справиться.

Прогрессивная НХЛ

Некоторые пациенты с НХЛ могут не испытывать полной ремиссии и иметь небольшое количество остаточного заболевания, которое является стабильным. Или у них будет остаточная болезнь, которая активно растет, несмотря на лечение. Если существует небольшое количество остаточного заболевания, которое является стабильным, некоторые пациенты с индолентным NHL могут наблюдаться в течение определенного периода времени или быть обработаны моноклональными антителами или другими лекарственными средствами. У этих пациентов могут быть перерывы в лечении, иногда длится много лет. Если лимфома начинает расти или распространяться, это называется прогрессированием заболевания, и активное лечение начнется снова.

Важно понимать, что ремиссия не всегда возможна в некоторых леничных лимфомах. Тем не менее, некоторые пациенты могут безопасно контролироваться, даже если есть остаточная болезнь. Это возможно, если нет никаких симптомов, и лимфома не влияет на количество крови или другие органы.

Для пациентов с НХЛ с остаточным заболеванием, которое растет, несмотря на активное лечение, см. Ниже «Огнеупорный НХЛ».

Огнеупорный НХЛ

Если стандартные методы лечения прекращают работать хорошо для НХЛ или лимфома возвращается в течение 6 месяцев после стандартного лечения, это называется рефрактерной НХЛ. Пациентам с этим диагнозом рекомендуется поговорить с врачами, которые являются специалистами по лимфоме, чтобы обсудить варианты наилучшего плана лечения. Это обсуждение может включать клинические испытания.

Выбор лечения рефрактерной НХЛ зависит от 4 факторов:

  • Где рак
  • Подтип лимфомы
  • Тип лечения, данный ранее
  • Общее состояние здоровья пациента

Врач может предложить химиотерапию, трансплантацию стволовых клеток или клиническое испытание. Паллиативная помощь также будет важна для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Для большинства пациентов диагноз рефрактерной НХЛ очень стрессовый и порой трудно переносится. Пациентам и их семьям рекомендуется говорить о том, как они себя чувствуют с врачами, медсестрами, социальными работниками или другими членами команды здравоохранения. Также может быть полезно поговорить с другими пациентами, в том числе через группу поддержки.

Если лечение не выполняется

Восстановление из НХЛ не всегда возможно. Если рак не может быть излечен или контролирован, болезнь можно назвать передовой или конечной.

Этот диагноз является стрессовым, и продвинутый рак трудно обсуждать для многих людей. Тем не менее, люди с продвинутой НХЛ, особенно те, которые имеют ленивую лимфому, могут продолжать жить долгое время после диагностики рака. Важно иметь открытые и честные беседы с вашим врачом и медицинской командой, чтобы выразить свои чувства, предпочтения и проблемы. Сотрудники здравоохранения могут помочь. Многие члены команды обладают специальными навыками, опытом и знаниями для поддержки пациентов и их семей. Убедиться, что человек физически удобен и свободен от боли, чрезвычайно важно.

Пациенты с прогрессирующим раком и ожидающие жить менее 6 месяцев, возможно, захотят рассмотреть тип паллиативной помощи, называемой хосписной заботой. Хосписная помощь предназначена для обеспечения наилучшего качества жизни людей, которые находятся ближе к концу жизни. Вам и вашей семье рекомендуется подумать о том, где вам было бы лучше: дома, в больнице или в среде хосписа. Медсестринское обслуживание и специальное оборудование могут сделать пребывание в семье приемлемой альтернативой для многих семей.
После смерти любимого человека многие люди нуждаются в поддержке, чтобы помочь им справиться с потерей.