Варианты лечения -

В этом разделе описываются процедуры, которые являются стандартом ухода за ранней стадией и местным распространенным раком молочной железы. «Стандарт ухода» означает лучшие методы лечения. При принятии решений плана лечения пациентам рекомендуется рассматривать клинические испытания в качестве альтернативы. Клиническое исследование — это исследование, которое проверяет новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, является ли новое лечение безопасным, эффективным и, возможно, лучше стандартного лечения. Клинические испытания могут тестировать новый препарат и как часто его следует назначать, новую комбинацию стандартных методов лечения или новые дозы стандартных лекарств или другие методы лечения.

Ваш врач может помочь вам рассмотреть все варианты лечения. Чтобы узнать больше о клинических испытаниях, см. Разделы «О клинических испытаниях» и «Последние исследования».

Обзор лечения

При лечении рака врачи, специализирующиеся в разных областях лечения рака, такие как хирургия, радиационная онкология и медицинская онкология, работают вместе, чтобы создать общий план лечения пациента, который сочетает в себе различные виды лечения. Это называется многопрофильной командой. Группы по борьбе с раком включают в себя множество других специалистов в области здравоохранения, таких как ассистенты врачей, медсестры онкологии, социальные работники, фармацевты, консультанты, диетологи и другие. Для людей старше 65 лет гериатрический онколог или гериатр также могут участвовать в уходе. Попросите врача, отвечающего за ваше лечение, что медицинские работники будут частью вашей группы лечения и что они делают. Это может измениться с течением времени, когда ваши потребности в здравоохранении меняются.

План лечения представляет собой краткий обзор вашего рака и планируемой терапии рака. Он предназначен для предоставления базовой информации о вашей истории болезни любым врачам, которые будут заботиться о вас во время вашей жизни. Прежде чем начать лечение, обратитесь к врачу за копией вашего плана лечения. Вы также можете предоставить вашему врачу копию формы плана ASCO для заполнения.

Биология и поведение рака молочной железы влияет на план лечения. Некоторые опухоли меньше, но быстро растут, а другие больше и растут медленно. Варианты лечения и рекомендации очень персонализированы и зависят от нескольких факторов, в том числе:

Подтип опухоли, включая статус рецептора гормонов (ER, PR) и статус HER2 (см. Введение)
Стадия опухоли
Геномные маркеры, такие как Oncotype DX ™ (при необходимости) (см. Диагноз)
Возраст пациента, общее состояние здоровья, состояние менопаузы и предпочтения
Наличие известных мутаций у наследственных генов рака молочной железы, таких как BRCA1 или BRCA2

Несмотря на то, что группа по уходу за раком молочной железы будет специально адаптировать лечение для каждого пациента и рака молочной железы, есть несколько общих шагов для лечения раннего этапа и локального рака молочной железы.

Как для DCIS, так и для ранней стадии инвазивного рака молочной железы, врачи обычно рекомендуют операцию по удалению опухоли. Чтобы убедиться, что вся опухоль удалена, хирург также удалит небольшую область здоровой ткани вокруг опухоли. Хотя целью операции является удаление всего видимого рака, микроскопические клетки можно оставить позади, либо в груди, либо в другом месте. В некоторых ситуациях это означает, что для удаления оставшихся раковых клеток может потребоваться еще одна операция.

Для более крупных видов рака или тех, которые растут быстрее, врачи могут рекомендовать системное лечение химиотерапией или гормональной терапией до операции, называемой неоадъювантной терапией. Может быть несколько преимуществ для других методов лечения перед операцией:

У женщин, которые, возможно, нуждались в мастэктомии, может быть операция по сохранению груди (люмпэктомия), если опухоль сжимается до операции.
Хирургия может быть проще выполнять.
Ваш врач может узнать, работают ли определенные методы лечения рака.
Женщины также могут попробовать новое лечение через клиническое испытание.

После операции следующий шаг в управлении ранним раком молочной железы заключается в снижении риска рецидива и избавлении от любых оставшихся раковых клеток. Эти раковые клетки необнаружимы, но, как полагают, отвечают за рецидивы рака, поскольку они могут расти с течением времени. Лечение после операции называется адъювантной терапией. Адъювантная терапия может включать лучевую терапию, химиотерапию, целевую терапию и / или гормональную терапию (см. Ниже дополнительную информацию о каждом из этих методов лечения).

Требуется ли адъювантная терапия, зависит от вероятности того, что любые раковые клетки останутся в груди или теле, и вероятность того, что конкретное лечение будет работать для лечения рака. Хотя адъювантная терапия снижает риск рецидива, она не полностью избавляется от риска.

Наряду со стадией, другие инструменты могут помочь оценить прогноз и помочь вам и вашему врачу принять решение об адъювантной терапии. Это включает тесты, которые могут прогнозировать риск повторения, путем тестирования вашей опухолевой ткани (например, Oncotype Dx ™, см. Диагноз). Такие тесты могут также помочь вашему доктору лучше понять риски, связанные с раком, и поможет ли химиотерапия снизить эти риски.

Когда операция по удалению рака невозможна, она называется неработоспособной. Затем врач рекомендует лечение рака другими способами. Химиотерапия, целенаправленная терапия, лучевая терапия и / или гормональная терапия могут быть назначены для лечения рака.

При рецидивирующем раке варианты лечения зависят от того, как был впервые лечится рак, и характеристик упомянутого выше рака, таких как ER, PR и HER2.

Ниже перечислены наиболее распространенные варианты лечения ранней стадии и рака молочной железы на местном уровне. Ваш план по уходу должен также включать лечение симптомов и побочных эффектов, что является важной частью лечения рака. Найдите время, чтобы узнать обо всех ваших вариантах лечения и обязательно задайте вопросы о вещах, которые неясны. Поговорите со своим врачом о целях каждого лечения и о том, что вы можете ожидать, получая лечение. Также важно проконсультироваться со своей страховой компанией до того, как какое-либо лечение начнет следить за тем, чтобы оно было покрыто.

Люди старше 65 лет могут воспользоваться гериатрической оценкой до планирования лечения. Узнайте, что такое гериатрическая оценка.

Хирургия

Хирургия — это удаление опухоли и некоторых окружающих здоровых тканей во время операции. Хирургия также используется для исследования ближайших подмышечных лимфатических узлов, находящихся под мышкой. Хирургический онколог является врачом, который специализируется на лечении рака с помощью хирургии. Узнайте больше об основах онкологической хирургии.

Как правило, чем меньше опухоль, тем больше хирургических вариантов у пациента. Типы хирургии включают следующее:

Lumpectomy. Это удаление опухоли и небольшой, без рака, запас здоровой ткани вокруг опухоли. Большая часть груди остается. При инвазивном раке лучевая терапия остальной ткани груди обычно рекомендуется после операции. Для DCIS лучевая терапия после операции может быть вариантом в зависимости от пациента и опухоли. Люмпэктомию можно также назвать грудной консервацией, частичной мастэктомией, квадрантэктомией или сегментарной мастэктомией.
Мастэктомии. Это хирургическое удаление всей груди. Существует несколько типов мастэктомий. Поговорите со своим врачом о том, можно ли сохранить кожу, называемую щадящей кожу мастэктомию, или сосками, называемой полной маскаэктомией, не требующей ухода за кожей.

Удаление и анализ лимфатических узлов

Раковые клетки можно обнаружить в подмышечных лимфатических узлах при некоторых раковых заболеваниях. Важно выяснить, содержит ли какой-либо из лимфатических узлов у груди рак. Эта информация используется для определения лечения и прогноза.

Биопсия лимфатических узлов. В биопсии дозорного лимфатического узла хирург обнаруживает и удаляет небольшое количество лимфатических узлов из-под руки, которые получают лимфатический дренаж из груди. Эта процедура помогает избежать удаления нескольких лимфатических узлов при диссекции подмышечного лимфатического узла (см. Ниже) для пациентов, чьи дозорные лимфатические узлы в основном свободны от рака. Меньшая процедура лимфатических узлов снижает риск нескольких возможных побочных эффектов. Эти побочные эффекты включают отек руки под названием лимфедема, риск онемения, а также движение рук и проблемы с движением вперед, которые являются долговременными проблемами, которые могут серьезно повлиять на качество жизни человека.

Затем патологоанатом исследует эти лимфатические узлы для раковых клеток. Чтобы найти дозорный лимфатический узел, хирург обычно вводит краситель и / или радиоактивный индикатор за или вокруг соска. Инъекция, которая может вызвать некоторый дискомфорт, длится около 15 секунд. Краска или трассирующее вещество перемещается в лимфатические узлы, сначала попадая в узел дозорного устройства. Хирург может найти узел, когда он превращается в цвет, если используется краситель или выделяет излучение, если используется трассер.

Если дозорный лимфатический узел без рака, исследования показали, что, вероятно, оставшиеся лимфатические узлы также будут свободны от рака. Это означает, что больше не нужно удалять лимфатические узлы. Если только 1 или 2 дозорных лимфатических узла имеют рак, и вы планируете провести лумпэктомию и лучевую терапию на всю грудь, диссекция подмышечных лимфатических узлов может не понадобиться. Узнайте больше о рекомендациях ASCO для биопсии дозорного лимфатического узла.

Диссекция подмышечных лимфатических узлов. При рассечении подмышечного лимфатического узла хирург удаляет из лимфатических узлов многие лимфатические узлы. Затем они исследуются патологоанатом для раковых клеток. Фактическое количество удаленных лимфатических узлов варьируется от человека к человеку. Рассечение подмышечных лимфатических узлов может не понадобиться для всех женщин с ранней стадией рака молочной железы с небольшим количеством рака в дозорных лимфатических узлах. У женщин с лумпэктомией и лучевой терапией, у которых меньше опухоли и не более 2 дозорных лимфатических узлов с раком, можно избежать вскрытия подмышечных лимфатических узлов. Это помогает снизить риск возникновения побочных эффектов и не снижает выживаемость. Если рак обнаружен в дозорном лимфатическом узле, требуется ли больше хирургии для удаления большего количества лимфатических узлов, зависит от конкретной ситуации.

У большинства пациентов с инвазивным раком будет либо биопсия дозорного лимфатического узла, либо диссекция подмышечных лимфатических узлов. Однако это может быть необязательным для некоторых пациентов старше 65 лет. Это зависит от того, насколько велики лимфатические узлы, стадии опухоли и общее состояние человека.

Одной только биопсии дозорного лимфатического узла не может быть сделано, если перед любыми операциями есть очевидные доказательства рака в лимфатических узлах. В этой ситуации предпочтительным является вскрытие вспененного подмышечного лимфатического узла. Как правило, лимфатические узлы не оцениваются для DCIS, так как риск распространения очень низкий. Тем не менее, хирург может рассмотреть биопсию дозорного лимфатического узла для пациентов с диагнозом DCIS, которые предпочитают иметь или нуждаются в мастэктомии. Если какой-то инвазивный рак обнаруживается с DCIS во время мастэктомии, что иногда случается, тогда лимфатические узлы должны быть оценены. Как только ткань молочной железы удаляется с помощью мастэктомии, найти дозорные лимфатические узлы сложнее, так как это не так очевидно, когда нужно вводить краситель.

Реконструктивная (пластическая) хирургия

Женщины, у которых есть мастэктомия, возможно, захотят рассмотреть реконструкцию груди. Это операция по восстановлению груди с использованием ткани, взятой из другой части тела или синтетических имплантатов. Реконструкция обычно выполняется пластическим хирургом. У женщины может быть реконструкция одновременно с мастэктомией, называемой немедленной реконструкцией. В будущем она может иметь это и в будущем, так называемую отсроченную реконструкцию.

Реконструкция может быть выполнена одновременно с люмпэктомией, чтобы улучшить внешний вид груди и соответствовать груди. Это называется онкопластической хирургией. Многие хирурги могут сделать это без помощи пластического хирурга. Хирургия на здоровой груди также может быть предложена, так что обе груди имеют похожий вид.

Методы, обсуждаемые ниже, обычно используются для формирования новой груди.

Имплантаты. Имплантат груди использует заполненные физиологическим раствором или заполненные силиконовым гелем формы, чтобы изменить форму груди. Внешняя часть заполненного физиологическим раствором имплантата состоит из силикона и заполнена стерильным физиологическим раствором, который представляет собой соленую воду. Импланты, заполненные силиконовым гелем, заполняются силиконом вместо физиологического раствора. Считалось, что они вызывают нарушения соединительной ткани, но четких доказательств этого не было найдено. Перед тем, как иметь постоянные имплантаты, женщина может временно разместить расширитель ткани, который создаст правильный размер кармана для имплантата. Поговорите с врачом о преимуществах и рисках силиконовых и солевых имплантатов. Продолжительность жизни имплантата зависит от женщины. Однако некоторым женщинам никогда не нужно их заменять. Другими важными факторами, которые следует учитывать при выборе имплантатов, являются:
- Соляные имплантаты иногда «пульсируют» сверху или сдвигаются со временем, но многие женщины не находят нужным замещать.
- Солевые имплантаты имеют тенденцию отличаться от силиконовых имплантатов. Они часто крепче на ощупь, чем силиконовые имплантаты.
- Могут возникнуть проблемы с грудными имплантатами. Имплантаты могут разрываться или ломаться, вызывать боль и шрам вокруг имплантата или заражаться. У некоторых женщин также могут быть проблемы с формой или внешним видом. Хотя эти проблемы очень необычны, поговорите со своим врачом о рисках.
Процедуры тканевых клапанов. Эти методы используют мышцы и ткани из других частей тела, чтобы изменить форму груди. Тканевая хирургия лоскута может быть выполнена с помощью «лоскута ножницы», что означает, что ткань со спины или живота перемещается в сундук, не разрезая кровеносные сосуды. «Свободный лоскут» означает, что кровеносные сосуды вырезаны, и хирург должен прикрепить перемещенную ткань к новым кровеносным сосудам в сундуке. Существует несколько процедур лоскута:
- Поперечная прямая мышца брюшной полости (TRAM). Этот метод, который может быть выполнен как лоскут или свободный лоскут, использует мышцы и ткани из нижней стенки желудка.
- Latissimus dorsi лоскут. Этот метод лоскута ножницы использует мышцы и ткани из верхней части спины.
- Глубокий нижний клапан перфорации эпигастральной артерии (DIEP). Свободный лоскут DIEP снимает ткань с брюшной полости, и хирург прикрепляет кровеносные сосуды к стенке грудной клетки.
- Глубокий флакон. Ягодичный свободный лоскут использует ткани и мышцы из ягодиц, чтобы создать грудь, и хирург также прикрепляет кровеносные сосуды.

Поскольку кровеносные сосуды участвуют в процедурах лоскута, эти стратегии обычно не рекомендуются для женщины с историей диабета или соединительной ткани или сосудистых заболеваний или для женщины, которая курит, так как риск проблем во время и после операции значительно выше.

Процедуры DIEP и без ягодичных клапанов — это более длительные процедуры, и время восстановления больше. Однако появление груди может быть предпочтительным, особенно когда лучевая терапия является частью плана лечения.

Поговорите со своим врачом для получения дополнительной информации о вариантах реконструкции. При рассмотрении пластического хирурга выберите врача, который имеет опыт работы с различными реконструктивными операциями, включая имплантаты и процедуры лоскута, и может обсудить плюсы и минусы каждой процедуры.

Наружные формы груди (протезы)

Наружный протез груди или искусственная форма груди дают возможность женщинам, которые планируют отсрочить или не провести реконструктивную хирургию. Они могут быть сделаны из силикона или мягкого материала и помещены в бюстгальтер для мастэктомии. Протезы груди могут быть сделаны для обеспечения хорошей посадки и естественного внешнего вида для каждой женщины.

Резюме хирургических вариантов

Резюмируя, варианты хирургического лечения включают следующее:

Удаление рака в груди: лумпэктомия или частичная мастэктомия, обычно сопровождаемая лучевой терапией, если рак является инвазивным. Лучевая терапия может использоваться или не использоваться, если она является DCIS. Можно также рекомендовать мастэктомию с немедленной реконструкцией или без нее.
Оценка лимфатических узлов: биопсия лимфатических узлов и / или диссекция подмышечных лимфатических узлов.

Женщинам предлагается поговорить со своими врачами о том, какой хирургический вариант подходит им. Кроме того, поговорите со своей командой здравоохранения о возможных побочных эффектах от конкретной операции, которую вы будете иметь.

Более агрессивная хирургия, такая как мастэктомия, не всегда лучше и может вызвать больше осложнений. Сочетание лумпэктомии и лучевой терапии имеет несколько более высокий риск возникновения рака в одной и той же груди или в окрестностях. Тем не менее, долгосрочная выживаемость женщин, которые выбирают люмпэктомию, точно такая же, как у тех, кто имеет мастэктомию. Даже при мастэктомии не все ткани груди могут быть удалены, и все еще есть вероятность повторения.

Женщины с очень высоким риском развития нового рака в другой груди могут рассматривать двустороннюю мастэктомию, то есть обе груди удаляются. Это включает женщин с мутациями гена BRCA1 или BRCA2 и женщин с раком в обеих грудях. Для женщин, не имеющих высокого риска развития нового рака в будущем, наличие здоровой груди, удаленной в двусторонней мастэктомии, не предотвращает рецидива рака и не улучшает выживание женщины. Хотя риск получения нового рака в этой груди будет снижен, более обширная операция может быть связана с большим риском осложнений.

Радиационная терапия

Лучевая терапия — использование высокоэнергетических рентгеновских лучей или других частиц для уничтожения раковых клеток. Врач, специализирующийся на предоставлении лучевой терапии для лечения рака, называется онкологом. Наиболее распространенным видом лучевой терапии называется внешняя лучевая терапия, которая представляет собой излучение, полученное от машины вне тела. Когда лучевая терапия проводится с использованием зонда в операционной, это называется внутриоперационной лучевой терапией. Когда лучевая терапия назначается путем помещения радиоактивных источников в опухоль, она называется брахитерапией. Хотя результаты исследований обнадеживают, внутриоперационная лучевая терапия и брахитерапия широко не используются. Там, где это возможно, они могут быть вариантами для пациента с небольшой опухолью, которая не распространилась на лимфатические узлы. Узнайте больше об основах лучевой терапии.

Режим лучевой терапии или график (см. Ниже) обычно состоят из определенного количества обработок, назначенных в течение определенного периода времени. Радиационная терапия часто помогает снизить риск повторения в груди. Фактически, при современной хирургии и лучевой терапии частота рецидивов в груди составляет менее 5% в течение 10 лет после лечения, а выживание одинаково с лумпэктомией или мастэктомией. Если есть рак в лимфатических узлах под мышкой, лучевая терапия также может быть назначена на ту же сторону шеи или подмышек около грудной клетки или грудной клетки.

Лучевая терапия может быть назначена после операции или до операции:

Адъювантная лучевая терапия назначается после операции. Чаще всего это дается после лумпэктомии, а иногда и химиотерапии. Пациентам, страдающим мастэктомией, может не понадобиться лучевая терапия в зависимости от особенностей опухоли. Лучевая терапия может быть рекомендована после мастэктомии у больного с более крупной опухолью у тех, у кого рак во многих лимфатических узлах, у тех, у кого раковые клетки вне капсулы лимфатического узла, а у тех, чей рак вырос в кожу или сундук стены, а также по другим причинам.
Неоадъювантная лучевая терапия — это лучевая терапия, назначаемая до операции для уменьшения большой опухоли, что облегчает ее удаление. Этот подход является необычным и рассматривается только тогда, когда опухоль не может быть удалена хирургическим путем.

Лучевая терапия может вызывать побочные эффекты, в том числе усталость, отек груди, покраснение и / или изменение цвета кожи / гиперпигментацию и боль / жжение в коже, на которую направлено излучение, иногда с пузырьками или шелушением. Ваш врач может рекомендовать актуальные лекарства для применения к коже для лечения некоторых из этих побочных эффектов.

Очень редко на небольшое количество легких может влиять излучение, вызывающее пневмонит, связанное с радиацией опухоль легочной ткани. Этот риск зависит от размера области, которая получила лучевую терапию, и это имеет тенденцию заживать со временем.

Раньше со старыми методами оборудования и лучевой терапии женщины, которые получали лечение рака молочной железы на левой стороне тела, имели небольшое увеличение долгосрочного риска сердечных заболеваний. Современные методы теперь способны избавить подавляющее большинство сердца от последствий лучевой терапии.

Многие виды лучевой терапии могут быть доступны вам с разными расписаниями (см. Ниже). Поговорите с врачом о преимуществах и недостатках каждого варианта.

График лучевой терапии

Лучевая терапия обычно назначается ежедневно в течение определенного количества недель.

После лумпэктомии. Стандартная лучевая терапия после лумпэктомии — лучевая терапия с внешнего луча, проводимая с понедельника по пятницу в течение 5-6 недель. Это часто включает лучевую терапию на всю грудь в первые 4-5 недель, после чего следует более целенаправленное лечение, где опухоль находилась в груди для остальных процедур.
Эта целенаправленная часть лечения, называемая стимулом, является стандартной для женщин с инвазивным раком молочной железы, чтобы уменьшить риск повторения в груди. Женщины с DCIS также могут получить повышение. Для женщин с низким риском рецидива повышение может быть факультативным. Важно обсудить этот подход к лечению с вашим врачом.
После мастэктомии. Для тех, кто нуждается в лучевой терапии после мастэктомии, ее обычно дают 5 дней в неделю в течение 5-6 недель. Лучевая терапия может быть назначена после реконструкции.

Также используются новые схемы, которые сокращают продолжительность стандартной лучевой терапии. В методе, называемом гипофракционированной лучевой терапией, для всей груди дается более высокая суточная доза, так что общая продолжительность лечения сокращается до 3-4 недель. Большие исследования показывают, что женщины с ранней стадией рака молочной железы, получившие эту терапию, показали равные уровни излечения, равные и очень низкие риски для осложнений, а также равный или лучший внешний вид груди через 10 лет после лечения по сравнению со стандартной лучевой терапией. Гипо-фракционированную лучевую терапию можно комбинировать с повышением к месту опухоли либо во время, либо после всех лучевых облучений. Даже более короткие графики были изучены и используются в некоторых центрах, включая ускоренную парциальную лучевую терапию (см. Ниже) в течение 5 дней.

Исследовательские исследования показали, что эти более короткие графики аналогично безопасны и контролируют рак, а также более длительные графики радиационной терапии у пациентов, когда лимфатические узлы не участвуют, называемые узлоотрицательными раком молочной железы. Эти более короткие графики становятся все более приемлемыми в Соединенных Штатах для лечения рака, у которого более низкий риск рецидива, и это способ улучшить удобство и сократить время, необходимое для завершения лучевой терапии (см. Также частичное облучение молочной железы ниже).

Эти более короткие графики могут не быть вариантами для женщин, которым необходима лучевая терапия после мастэктомии или лучевой терапии в их лимфатические узлы. Кроме того, для некоторых женщин с очень большим размером груди могут потребоваться более длинные графики лучевой терапии. Дальнейшие исследования проводятся, чтобы выяснить, могут ли молодые пациенты или те, кто нуждается в лучевой терапии после химиотерапии, иметь эти более короткие графики лучевой терапии.

Частичное облучение груди. Частичное облучение молочной железы (PBI) — это лучевая терапия, которая непосредственно передается области опухоли, а не всей грудью. Это чаще встречается после лумпэктомии. Ориентация излучения непосредственно на область опухоли более непосредственно обычно сокращает время, необходимое пациентам для лучевой терапии. Тем не менее, только некоторые пациенты могут иметь PBI. Хотя ранние результаты были многообещающими, PBI все еще изучается. Это предмет большого общенационального клинического испытания, а результаты по безопасности и эффективности по сравнению со стандартной лучевой терапией еще не готовы. Это исследование поможет выяснить, какие пациенты чаще всего получат выгоду от PBI.
PBI можно проводить со стандартной лучевой терапией внешнего луча, которая ориентирована на область, где опухоль удалялась, а не на всю грудь. PBI также может быть проведен с брахитерапией. Брахитерапия включает использование пластиковых катетеров или металлической палочки, временно помещенной в грудь. Брахитерапия груди может включать короткое время лечения, от 1 до 1 недели. Его также можно назначить как 1 дозу в операционной сразу после удаления опухоли. Эти формы сфокусированной лучевой терапии в настоящее время используются только для пациентов с меньшей, менее агрессивной и лимфоузловой опухолью.
Интенсивная модулированная лучевая терапия. Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) представляет собой более продвинутый способ облучения лучевой терапией наружного луча. Интенсивность излучения, направленного на грудь, варьируется, чтобы лучше нацеливать опухоль, распространяя излучение более равномерно по всей груди. Использование IMRT уменьшает дозу облучения и может уменьшить возможный ущерб близлежащим органам, таким как сердце и легкие, и риски некоторых немедленных побочных эффектов, таких как отшелушивание кожи во время лечения. Это может быть особенно важно для женщин со средней и большой грудью, которые имеют более высокий риск побочных эффектов, таких как пилинг и ожоги, по сравнению с женщинами с меньшей грудью. IMRT также может помочь уменьшить долгосрочные эффекты на ткань молочной железы, которые были общими со старыми методами излучения, такими как твердость, отек или обесцвечивание.
IMRT не рекомендуется для всех. Поговорите с вашим лучевым онкологом, чтобы узнать больше. Специальное разрешение на страхование может также потребоваться для покрытия IMRT. Важно проконсультироваться со своей страховой компанией, прежде чем какое-либо лечение начнет следить за тем, чтобы оно было покрыто.
Протонная терапия. Стандартная лучевая терапия для рака молочной железы использует рентгеновские лучи, также называемые фотонной терапией, для уничтожения раковых клеток. Протонная терапия — это тип лучевой терапии внешнего луча, в которой используются протоны, а не рентгеновские лучи. При высокой энергии протоны могут разрушать раковые клетки. Протоны имеют разные физические свойства, которые могут позволить лучевой терапии быть более целенаправленной, чем фотонная терапия, и потенциально снизить дозу облучения. Терапия может также уменьшить количество радиации, которая приближается к сердцу. Исследователи изучают преимущества протонной терапии против фотонной терапии в национальном клиническом исследовании. Но в настоящее время протонная терапия является экспериментальной терапией и не может быть широко доступной.

Адъювантная лучевая терапия относится к пожилым пациентам и / или к пациентам с небольшой опухолью

Недавние исследования показали, что можно избежать лучевой терапии для женщин в возрасте 70 лет и старше с ER-позитивной опухолью ранней стадии (см. Введение) или для женщин с небольшой опухолью. В целом, эти исследования показывают, что лучевая терапия снижает риск рецидива рака молочной железы в одной и той же груди по сравнению с отсутствием лучевой терапии. Однако лучевая терапия не продлевает жизнь женщин.

Рекомендации из Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) продолжают рекомендовать лучевую терапию в качестве стандартного варианта после люмпэктомии. Тем не менее, они отмечают, что женщины с особыми ситуациями или опухолью с низким риском могут разумно отказаться от лучевой терапии и использовать только системную терапию (см. Ниже) после лумпэктомии. Сюда входят женщины в возрасте 70 лет и старше или лица с другими заболеваниями, которые могут ограничить продолжительность жизни в течение 5 лет. Люди, которые выбирают этот вариант, должны быть готовы принять умеренное увеличение риска того, что рак вернется в грудь.

Системная терапия

Системная терапия — это лечение, принимаемое через рот или через вену, которая попадает в кровоток, чтобы проникать в раковые клетки, где бы они ни находились в организме. Существует 3 общие категории системной терапии, используемые для ранней стадии и местного рака молочной железы: химиотерапия, гормональная терапия и целевая терапия. Каждое лечение описано ниже более подробно. Варианты лечения основаны на информации о раке и ваших общих предпочтениях в отношении здоровья и лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток, как правило, путем прекращения способности раковых клеток расти и делить. Химиотерапию назначают врач-онколог, врач, который специализируется на лечении рака лекарственными средствами.

Системная химиотерапия попадает в кровоток для достижения раковых клеток по всему телу. Обычные способы проведения химиотерапии включают внутривенную (IV) пробирку, помещенную в вену с помощью иглы, инъекцию под кожу (подкожно) или в мышцу (внутримышечную), или таблетку или капсулу, которая проглатывается (перорально).

Химиотерапия может быть назначена до операции, чтобы уменьшить крупную опухоль и облегчить операцию, называемую неоадъювантной химиотерапией. Он также может быть назначен после операции, чтобы уменьшить риск рецидива, называемый адъювантной химиотерапией.

Режим химиотерапии или расписание обычно состоит из определенного количества циклов, заданных в течение заданного периода времени. Химиотерапию можно назначать по разным графикам в зависимости от того, что лучше всего было в клинических испытаниях для данного типа режима. Его можно давать один раз в неделю, раз в 2 недели (также называемый доза-плотный), раз в 3 недели или даже один раз каждые 4 недели. Существует много видов химиотерапии, используемых для лечения рака молочной железы. Обычные наркотики включают:

Капецитабин (Xeloda)
Карбоплатин (параплатин)
Цисплатин (платинотин)
Циклофосфамид (неосар)
Доцетаксел (Docefrez, Taxotere)
Доксорубицин (адриамицин)
Пегилированный липосомальный доксорубицин (доксил)
Эпирубицин (Ellence)
Флюороурацил (5-FU, Adrucil)
Гемцитабин (Джемзар)
Метотрексат (несколько фирменных наименований)
Паклитаксел (таксол)
Связанный с белками паклитаксел (абраксан)
Винорелбин (Navelbine)
Эрибулин (Галавен)
Иксабепилон (Ixempra)

Пациент может одновременно принимать 1 препарат или комбинации разных препаратов. Исследования показали, что комбинации некоторых лекарств иногда более эффективны, чем отдельные препараты для лечения адъювантом. Следующие препараты или комбинации лекарств могут использоваться в качестве адъювантной терапии раннего и локально развитого рака молочной железы:

AC (доксорубицин и циклофосфамид)
AC или EC (эпирубицин и циклофосфамид), за которым следует T (доксорубицин и циклофосфамид, с последующим паклитакселом или доцетакселом или обратным)
CAF (циклофосфамид, доксорубицин и 5-FU)
CEF (циклофосфамид, эпирубицин и 5-FU)
CMF (циклофосфамид, метотрексат и 5-FU)
EC (эпирубицин, циклофосфамид)
TAC (доцетаксел, доксорубицин и циклофосфамид)
TC (доцетаксел и циклофосфамид)

Терапии, которые нацелены на рецептор HER2, могут быть назначены с помощью химиотерапии для HER2-положительного рака молочной железы (см. Целевая терапия ниже). Примером может служить антитело трастузумаб. Комбинированные схемы для HER2-положительного рака молочной железы могут включать:

АКТГ (доксорубицин, циклофосфамид, паклитаксел, трастузумаб)
TCH (доцетаксел, карбоплатин, трастузумаб)
TH (паклитаксел, трастузумаб)
THP (паклитаксел или доцетаксел, трастузумаб, пертузумаб)
TCHP (доцетаксел, карбоплатин, трастузумаб, пертузумаб)

Побочные эффекты химиотерапии зависят от человека, используемого препарата (ов), а также от используемого графика и дозы. Эти побочные эффекты могут включать усталость, риск инфекции, тошноту и рвоту, выпадение волос, потерю аппетита и диарею. Эти побочные эффекты часто могут быть очень успешно предотвращены или управляться во время лечения поддерживающими лекарствами, и они обычно уходят после завершения лечения. Редко могут возникать долгосрочные побочные эффекты, такие как повреждение сердца, повреждение нервов или вторичные раковые образования. Многие пациенты хорошо себя чувствуют во время лечения химиотерапией и активно заботятся о своих семьях, работают и тренируются во время лечения, хотя опыт каждого человека может быть другим. Поговорите со своей медицинской бригадой о возможных побочных эффектах вашего конкретного плана химиотерапии.

Узнайте больше об основах химиотерапии и подготовке к лечению. Лекарства, используемые для лечения рака, постоянно оцениваются. Разговор с вашим врачом, медсестрой по онкологии или фармацевтом часто является лучшим способом узнать о назначенных вам лекарствах, их назначении и их потенциальных побочных эффектах или взаимодействиях с другими лекарствами. Узнайте больше о своих рецептах, используя базы данных для поиска наркотиков.

Гормональная терапия

Гормональная терапия, также называемая эндокринной терапией, является эффективным методом лечения большинства опухолей, которые являются положительными для рецепторов эстрогена или прогестерона (называемых ER-позитивными или PR-позитивными, см. Введение). Этот тип опухоли использует гормоны, чтобы стимулировать его рост. Блокирование гормонов может помочь предотвратить рецидив рака и смерть от рака молочной железы, когда он используется сам по себе или после адъювантной или неоадъювантной химиотерапии.

Гормональная терапия может быть назначена до операции, чтобы уменьшить опухоль и облегчить операцию. Этот подход называется неоадъювантной гормональной терапией. Это также может быть дано после операции, чтобы уменьшить риск рецидива. Это называется адъювантной гормональной терапией.

Тамоксифен. Тамоксифен — это препарат, который блокирует эстроген от связывания с клетками рака молочной железы. Он эффективен для снижения риска рецидива в молочной железе с раком, риска развития рака в другой грудной клетке и риска отдаленного рецидива. Он также одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для снижения риска развития рака молочной железы у женщин с высоким риском развития рака молочной железы и снижения риска локального рецидива для женщин с DCIS, у которых была лумпэктомия. Тамоксифен хорошо работает у женщин, прошедших менопаузу, и у тех, кто этого не сделал.

Тамоксифен — таблетка, которую ежедневно принимают внутрь. Важно обсудить любые другие лекарства или добавки, которые вы принимаете с вашим врачом, так как есть некоторые, которые могут мешать тамоксифену. Общие побочные эффекты тамоксифена включают горячие вспышки, а также сухость влагалища, выделку или кровотечение. Очень редкие риски включают рак подкладки матки; катаракта; и сгустки крови. Тем не менее, тамоксифен может улучшить здоровье костей и уровень холестерина.

Ингибиторы ароматазы (ИИ). ИИ уменьшают количество эстрогена, произведенного в тканях, отличных от яичников у женщин в постменопаузе, блокируя фермент ароматазы. Этот фермент меняет слабые мужские гормоны, называемые андрогенами, в эстроген, когда яичники прекращают делать эстроген во время менопаузы. Эти препараты включают анастрозол (Arimidex), экземестан (аромазин) и летрозол (Femara). Все ИИ — это таблетки, принимаемые ежедневно ртом. Только женщины, прошедшие менопаузу, могут принимать ИИ. Лечение ИИ, как самостоятельно, так и после тамоксифена, может быть столь же эффективным, как прием только тамоксифена при снижении риска рецидива у женщин в постменопаузе.

Побочные эффекты ИИ могут включать боль в мышцах и суставах, горячие вспышки, сухость влагалища, повышенный риск остеопороза и сломанных костей и повышенный уровень холестерина. Исследования показывают, что все 3 препарата ИИ работают одинаково хорошо и имеют похожие побочные эффекты. Однако женщины, у которых есть нежелательные побочные эффекты при приеме 1 AI, могут иметь меньше побочных эффектов с другим ИИ по неясным причинам.

Женщины, которые не прошли менопаузу, не должны принимать ИИ, поскольку они не блокируют действие эстрогена, сделанного яичниками. Часто врачи будут контролировать уровни эстрогена в крови у женщин, чьи периоды недавно прекратились, или тех, чьи периоды прекращаются с химиотерапией, чтобы быть уверенным, что яичники больше не производят эстроген.

Женщины, прошедшие менопаузу и предписанные гормональные терапии, имеют несколько вариантов:

Начать терапию ИИ на срок до 5 лет
Начните лечение тамоксифеном в течение 2 — 3 лет, а затем переключитесь на ИИ в течение 2 — 3 лет
Принимайте тамоксифен в течение 5 лет, затем переключитесь на ИИ на срок до 5 лет, в так называемой расширенной гормональной терапии

Исследования показывают, что прием тамоксифена на срок до 10 лет может еще больше снизить риск рецидива после диагностики ранней стадии и локального рака молочной железы. Однако побочные эффекты также увеличиваются с более длительной терапией. Узнайте больше о рекомендациях ASCO по гормональной терапии гормонального рецептора-положительного рака молочной железы.

Гормональная терапия для женщин в пременопаузе

Как отмечалось выше, женщины в пременопаузе не должны принимать ИИ, поскольку они не будут работать. Варианты адъювантной гормональной терапии для женщин в пременопаузе включают следующее:

5 или более лет тамоксифена, возможно, переход на ИИ после менопаузы начинается
Либо тамоксифен, либо ИИ в сочетании с подавлением функции яичников. Одним из старейших методов гормонального лечения гормонального рецептора-положительного рака молочной железы является остановка яичников от эстрогена, называемого подавлением яичников. Лекарства, называемые аналогами гонадотропина или лютеинизирующего высвобождающего гормона (GnRH или LHRH), останавливают яичники от эстрогена, вызывая временную менопаузу. Гозерелин (Zoladex) и лейпролид (Lupron) — это препараты, получаемые при инъекции, которые могут остановить яичники от эстрогена в течение 1-3 месяцев. Эти препараты даются с тамоксифеном или ИИ в составе адъювантной терапии рака молочной железы. Хирургическое удаление яичников, которое является постоянным способом остановить работу яичников, также может быть рассмотрено в определенных ситуациях.

Целевая терапия

Целевая терапия — это лечение, которое нацелено на специфические гены рака, белки или тканевую среду, которая способствует росту и выживанию рака. Эти процедуры очень сфокусированы и работают иначе, чем химиотерапия. Этот тип лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, одновременно ограничивая повреждение здоровых клеток.

Недавние исследования показывают, что не все опухоли имеют одинаковые цели. Чтобы найти наиболее эффективное лечение, ваш врач может проводить тесты для идентификации генов, белков и других факторов в вашей опухоли. Кроме того, сейчас проводятся многочисленные исследования, чтобы узнать больше о конкретных молекулярных целевых объектах и о новых методах лечения, направленных на них. Узнайте больше об основах целевого лечения.

Первыми одобренными целенаправленными методами лечения рака молочной железы были гормональная терапия. Затем, HER2-целевые терапии были одобрены для лечения HER2-положительного рака молочной железы. Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах конкретных лекарств и о том, как их можно управлять.

Терапия, направленная на HER2

Трастузумаб. Этот препарат одобрен как терапия неметастатическим HER2-положительным раком молочной железы. В настоящее время пациенты с раком молочной железы от стадии I до стадии III (см. Этапы) должны получать схему на основе трастузумаба, которая часто включает комбинацию трастузумаба с химиотерапией с последующим завершением 1 года адъювантного трастузумаба. Пациенты, получающие трастузумаб, имеют небольшой (от 2% до 5%) риск сердечных проблем. Этот риск увеличивается, если у пациента другие факторы риска сердечных заболеваний или он получает химиотерапию, что одновременно увеличивает риск возникновения проблем с сердцем. Эти проблемы с сердцем могут исчезнуть и их можно лечить с помощью лекарств.
Пертузумаб (Perjeta). Этот препарат одобрен как часть неоадъювантного лечения рака молочной железы в сочетании с трастузумабом и химиотерапией.
Ado-trastuzumab emtansine или T-DM1 (Kadcyla). T-DM1 представляет собой комбинацию трастузумаба, связанного с типом химиотерапии. Это позволяет препарату доставлять химиотерапию в раковую клетку, уменьшая химиотерапию, получаемую здоровыми клетками. T-DM1 одобрен для лечения метастатического рака молочной железы, и в настоящее время исследования тестируют T-DM1 как лечение раннего рака молочной железы.
Нератиниб (Nerlynx). Этот препарат для перорального применения одобрен как лечение раннего рака молочной железы с высоким риском HER2. Это берется в течение года, начиная с того, как пациенты закончили 1 год трастузумаба.

Костно-модифицирующие препараты

Костно-модифицирующие препараты блокируют разрушение кости и помогают укрепить кость. Они могут использоваться для предотвращения рецидивов рака в кости или для лечения рака, который распространился на кость. Некоторые типы также используются в низких дозах для профилактики и лечения остеопороза. Остеопороз — это истончение костей.

Существует 2 типа препаратов, которые блокируют разрушение кости:

Бисфосфонаты. Они блокируют клетки, которые разрушают кость, называемые остеокластами.
Denosumab (Xgeva). Терапия, ориентированная на остеокласт, называется ингибитором лиганда RANK.

Для людей с раком молочной железы, которые не распространились, получение бисфосфонатов после лечения рака молочной железы может помочь предотвратить повторение. ASCO рекомендует золедроновую кислоту (Zometa) или клодронат (несколько фирменных наименований) в качестве вариантов, помогающих предотвратить рецидив костей для женщин, прошедших менопаузу. Clodronate доступен только за пределами США. Прочитайте рекомендации ASCO по предотвращению рецидива рака молочной железы в кости.

Системная терапия относится к пожилым пациентам

Возраст никогда не должен быть единственным фактором, используемым для определения вариантов лечения. Системные методы лечения, такие как химиотерапия, часто работают также и для пациентов старшего возраста как более молодых пациентов. Однако у пожилых пациентов более вероятны побочные эффекты, которые влияют на их качество жизни.

Например, пожилые пациенты могут иметь более высокий риск развития сердечных проблем из трастузумаба. Это чаще встречается у пациентов, у которых уже есть сердечные заболевания, и для тех, кто получает определенные комбинации химиотерапии.

Для всех пациентов важно поговорить со своими врачами о рекомендуемых вариантах системной терапии, включая преимущества и риск. Они также должны спросить о возможных побочных эффектах и о том, как их можно управлять.

Уход за симптомами и побочными эффектами

Для людей всех возрастов рак и его лечение могут вызывать симптомы и побочные эффекты. Помимо лечения, предназначенного для замедления, остановки или устранения рака, важной частью лечения рака является облегчение симптомов и побочных эффектов человека. Этот подход называется поддерживающим или паллиативным уходом, и он включает поддержку пациента с его физическими, эмоциональными и социальными потребностями.

Паллиативная помощь — это любое лечение, которое фокусируется на снижении симптомов, улучшении качества жизни и поддержке пациентов и их семей. Любое лицо, независимо от возраста, типа и стадии рака, может получать паллиативную помощь. Он лучше всего работает, когда паллиативная помощь начинается уже в процессе лечения рака. Люди часто получают лечение от рака, в то же время они получают лечение для облегчения побочных эффектов. Фактически, пациенты, которые получают оба одновременно, часто имеют менее выраженные симптомы, улучшают качество жизни и сообщают, что они более удовлетворены лечением.

Паллиативное лечение широко варьируется и часто включает в себя лекарства, поддержку питания, методы релаксации, эмоциональную поддержку и другие методы лечения. Вы также можете получать паллиативное лечение, подобное тому, которое предназначено для устранения рака, например, химиотерапия, хирургия или лучевая терапия. Поговорите со своим врачом о целях каждого варианта в плане лечения.

Прежде чем начать лечение, поговорите со своей командой здравоохранения о возможных побочных эффектах вашего конкретного лечения и вариантов паллиативной помощи. Во время и после лечения обязательно сообщите своему врачу или другому члену команды здравоохранения, если у вас возникла проблема, поэтому его можно решить как можно быстрее. Узнайте больше о паллиативной помощи.

Повторный рак молочной железы

Если рак действительно возвращается после лечения ранней стадии заболевания, он называется рецидивирующим раком. Когда рак молочной железы повторяется, он может возвращаться в следующих частях тела:

Там же, что и исходный рак. Это называется локальным повторением.
Стена грудной клетки или лимфатические узлы под мышкой или в сундуке. Это называется региональным повторением.
Другое место, включая отдаленные органы, такие как кости, легкие, печень и мозг. Это называется отдаленным рецидивом или метастатическим рецидивом. Более подробную информацию о метастатическом рецидиве см. В Руководстве по метастатическому раку молочной железы.

Когда рак молочной железы повторяется, новый цикл тестирования начнет снова учиться как можно больше о рецидиве. Тестирование может включать в себя тестирование изображений, например, те, которые обсуждаются в разделе «Диагностика». Кроме того, необходима еще одна биопсия для подтверждения рецидива рака молочной железы и изучения особенностей рака.

После этого тестирования вы и ваш врач расскажете о ваших вариантах лечения. План лечения может включать описанные выше процедуры, такие как хирургия, лучевая терапия, химиотерапия, целевая терапия и гормональная терапия. Их можно использовать в другой комбинации или в другом темпе. Варианты лечения рецидивирующего рака молочной железы зависят от следующих факторов:

Предыдущее лечение (ы) для исходного рака
Время с момента первоначального диагноза
Место повторения
Характеристики опухоли, такие как состояние ER, PR и HER2

Женщины с рецидивирующим раком молочной железы часто испытывают такие эмоции, как недоверие или страх. Пациентам рекомендуется поговорить со своей командой здравоохранения об этих чувствах и спросить о службах поддержки, чтобы помочь им справиться. Узнайте больше о лечении рецидива рака.