Варианты лечения - Меланома

В этом разделе рассказывается о тех методах лечения, которые являются стандартом ухода за этим типом рака. «Стандарт ухода» означает лучшие методы лечения. При принятии решений плана лечения пациентам рекомендуется рассматривать клинические испытания в качестве альтернативы. Клиническое исследование представляет собой исследование, в котором исследуется новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, является ли новое лечение безопасным, эффективным и, возможно, лучше стандартного лечения. Клинические испытания могут тестировать новый препарат, новую комбинацию стандартных методов лечения или новые дозы стандартных лекарств или другие методы лечения. Ваш врач может помочь вам рассмотреть все варианты лечения.

Группа по лечению рака

При лечении рака различные виды специалистов здравоохранения часто работают вместе, чтобы создать общий план лечения пациента, который сочетает в себе различные виды лечения. Это называется многопрофильной командой. Для человека с меланомой эта команда может включать этих врачей:

Дерматолог: врач, специализирующийся на болезнях и состояниях кожи.
Хирургический онколог: врач, который специализируется на лечении рака хирургическим путем.
Медицинский онколог: врач, специализирующийся на лечении рака лекарственными средствами.
Радиационный онколог: врач, который специализируется на лечении рака лучевой терапией.
Патологоанатом: врач, который специализируется на интерпретации лабораторных тестов и оценке клеток, тканей и органов для диагностики болезни.
Радиолог: Врач, специализирующийся на использовании визуализационных тестов для диагностики болезни.
Онкология медсестра: медсестра, которая специализируется на лечении людей с раком.

Группы по борьбе с раком включают в себя множество других специалистов в области здравоохранения, таких как ассистенты врачей, практикующие медсестры, социальные работники, фармацевты, консультанты, диетологи и другие.

Обзор лечения

Рекомендации по лечению зависят от многих факторов, включая толщину первичной меланомы, распространение рака, стадию меланомы, наличие специфических генетических изменений в клетках меланомы, скорость роста меланомы и другие медицинские условия пациента. Другие факторы, используемые при принятии решения о лечении, включают возможные побочные эффекты, а также предпочтения пациента и общее состояние здоровья. В этом разделе представлен обзор возможных методов лечения и не должен рассматриваться как рекомендации по лечению для отдельных лиц.

Описания наиболее распространенных вариантов лечения меланомы перечислены ниже в зависимости от стадии меланомы. Ваш план ухода может также включать лечение симптомов и побочных эффектов, что является важной частью лечения рака. Найдите время, чтобы узнать обо всех ваших вариантах лечения и обязательно задайте вопросы о вещах, которые неясны. Поговорите со своим врачом о целях каждого лечения и о том, что вы можете ожидать, получая лечение.

Хирургия

Хирургия — это удаление опухоли и некоторых окружающих здоровых тканей во время операции. Эта процедура обычно выполняется хирургическим онкологом.

Хирургия является основным лечением для людей с местной меланомой и большинства людей с региональной меланомой. Для некоторых людей с метастатической меланомой хирургическое вмешательство также может быть вариантом. Если операция не является вариантом, меланому можно назвать «неопровержимым». Рекомендуя конкретный план лечения, врачи рассмотрят стадию заболевания и индивидуальный риск рецидива человека.

Типы хирургии, используемые для лечения местной и региональной меланомы:

Широкое удаление. Первичное лечение меланомы — это удаление или хирургическое удаление первичной меланомы на коже. Степень операции зависит от толщины меланомы. Большинство меланомы обнаруживаются, когда они имеют толщину менее 1,0 мм, и амбулаторная хирургия часто является единственным методом лечения. Врач удаляет опухоль, ткань, обнаруженную под кожей, и некоторые окружающие здоровые ткани, называемые краем, так что раковые клетки не остаются. Если необходим SNB, это делается одновременно с широким удалением (см. Диагноз).
Если меланома устраивается как на месте (стадия 0), врач может удалить краску кожи не менее 5 мм (или 0,5 см) вокруг рака. В целом ширина поля увеличивается с увеличением толщины меланомы в пределах от 1 см для меланомы до 1,0 мм до края 2 см для меланомы, измеряющей более 2,01 мм.
В зависимости от места и объема операции может потребоваться лоскут кожи или трансплантат кожи. Кожный лоскут создается, когда рядом перемещается ткань, чтобы покрыть область, удаленную во время операции. Кожный трансплантат использует кожу из другой части тела, чтобы закрыть рану.
Лимфатическое картирование и биопсия дозорного лимфатического узла. Во время этой хирургической процедуры хирург вводит область опухоли красителем и радиоактивным индикатором. Это нужно выяснить, какие лимфатические узлы могут быть задействованы, и распространилась ли меланома на лимфатические узлы. Во время этих процедур хирург удаляет 1 или более лимфатических узлов, которые захватывают краситель и / или радиоактивный индикатор, называемый дозорными лимфатическими узлами, для проверки клеток меланомы. Если раковые клетки меланомы не обнаружены в дозорном лимфоузле (узлах), дальнейшая хирургия лимфатических узлов не требуется. Если в дозорных лимфатических узлах содержится меланома, это называется положительным дозорным лимфатическим узлом. Это означает, что заболевание распространилось, и может быть рекомендована диссекция лимфатических узлов.
Эти процедуры обычно рекомендуются для людей с меланомой толщиной более 1,0 мм или с изъязвлением. Тем не менее, биопсия дозорного лимфатического узла также может быть рекомендована хирургическим онкологом для некоторых других меланом, которые имеют толщину менее 1,0 мм, в зависимости от других связанных факторов риска.
Для неязвенных меланомов толщиной менее 1,0 мм вероятность того, что рак распространится на лимфатические узлы, настолько мала, что в большинстве случаев сопоставление дозорных лимфатических узлов не рекомендуется. Однако иногда врач рекомендует эту процедуру для человека с тонкой меланомой, если есть другие признаки того, что меланома является более агрессивной, такой как изъязвление (см. Диагноз). Если меланома меньше 1,0 мм, ваш врач обсудит, рекомендуется ли этот подход на основе других особенностей первичной меланомы и других факторов.
Составление карт лимфоузлов следует выполнять в той же процедуре, что и широкое удаление, поскольку такая операция может изменить картину лимфатического дренажа. Это может повлиять на надежность процедуры в некоторых ситуациях.
Рассечение лимфатических узлов (Обновлено 10/2017). Если результаты биопсии показывают, что рак обнаружен в дозорных лимфатических узлах, врачи могут рекомендовать удалить оставшиеся лимфатические узлы в этой области с хирургическим вмешательством. Это называется отделением лимфатических узлов (CLND). Количество удаленных лимфатических узлов зависит от площади тела. Пациенту может потребоваться больше времени для восстановления после CLND и имеет более высокий риск побочных эффектов. Люди, у которых диссекция лимфатических узлов вокруг руки или ноги имеют более высокий риск развития жидкости в этой конечности, побочный эффект называется лимфедема.
Некоторые исследования показали, что люди, у которых есть CLND после положительного SNB, живут в течение того же периода времени, что и те, кто внимательно следит за признаками рака. В результате некоторые люди решают не иметь CLND. Поговорите со своим врачом о возможных рисках и преимуществах диссекции лимфатических узлов.

Иногда увеличенный лимфатический узел обнаруживается во время физического обследования, после сканирования или во время ультразвука. Если это произойдет, врачи обычно выполняют постановку. Если никаких других признаков распространения не обнаружено, они могут рекомендовать рассечение лимфатических узлов. Врачи в целом согласны с тем, что важно удалить все лимфатические узлы в этих ситуациях.

Перед операцией поговорите со своей командой здравоохранения о возможных побочных эффектах от конкретной операции, которую вы будете иметь.

Радиационная терапия

Лучевая терапия — использование высокоэнергетических рентгеновских лучей или других частиц для уничтожения раковых клеток. Врач, специализирующийся на предоставлении лучевой терапии для лечения рака, называется радиационным онкологом.

Наиболее распространенным видом лучевой терапии называется внешняя лучевая терапия, которая представляет собой излучение, полученное от машины вне тела. Пучок излучения, создаваемый этой машиной, может быть направлен в разные стороны и заблокирован с использованием специальных методик, чтобы уменьшить побочные эффекты. Онколог радиации будет рекомендовать конкретный режим лучевой терапии или график с общим количеством процедур и дозой излучения.

Общие побочные эффекты лучевой терапии включают раздражение кожи и усталость. Как правило, они улучшаются через несколько недель после завершения адъювантной лучевой терапии. Адъювантная терапия — это лечение после первого лечения. Актуальные кортикостероидные кремы и антибиотики могут использоваться для предотвращения и лечения вызванных радиацией кожных реакций.

В зависимости от области тела, подвергаемого лучевой терапии, могут развиваться другие побочные эффекты. Например, после обработки в области головы и / или шеи может возникнуть временное раздражение рта или затруднение глотания. Если лечение было направлено на область подмышки или паха, у человека может быть более высокий риск накопления жидкости в этой конечности, побочный эффект, называемый лимфедема. Лимфедема может быть долгосрочным, продолжающимся побочным эффектом. Поговорите с радиационным онкологом, чтобы узнать больше о возможных побочных эффектах, которые могут возникнуть у вас, и о том, как их можно управлять.

Адъювантная терапия для меланомы стадии II и стадии III

После операции хирург или медицинский онколог могут рекомендовать адъювантную терапию для пациентов с повышенным риском рецидива. Адъювантная терапия — это лечение, получаемое после первоначального лечения, для снижения риска возвращения меланомы.

Варианты лечения адъювантом после операции меланомы могут включать лучевую терапию, иммунотерапию или присоединение к клиническому испытанию, которое исследует новые лекарственные препараты.

Адъювантная лучевая терапия

Иногда лучевая терапия рассматривается после операции, чтобы предотвратить рецидив. Исследования показали, что, хотя это может снизить риск появления меланомы в области, которая получила радиацию, она не увеличивает продолжительность жизни человека.

Люди, получающие адъювантную лучевую терапию, испытывают побочные эффекты, основанные на области лечения. В целом, общее качество жизни человека аналогично тому, как люди, которые его не получают, согласно результатам недавних клинических испытаний. Однако в этих исследованиях у некоторых пациентов, получавших адъювантную лучевую терапию, в первый год были хуже симптомы.

Адъювантная иммунотерапия (обновлено 01/2018)

Иммунотерапия, также называемая биологической терапией, предназначена для повышения естественной защиты организма для борьбы с раком. Он использует материалы, сделанные либо телом, либо в лаборатории для улучшения, нацеливания или восстановления функции иммунной системы. Различные типы иммунотерапии могут вызывать различные побочные эффекты. Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах рекомендованной вам иммунотерапии.

Администрация по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрила 4 адъювантных иммунотерапии для меланомы стадии II и стадии III: высокодозовый интерферон альфа-2b (Интрон А), пегилированный интерферон альфа-2b (силатрон), ипилимумаб (Yervoy) и ниволумаб (Opdivo).

Высокодозовый интерферон альфа-2b. Показано, что при использовании более одного года интерферон альфа-2b с высокой дозой ингибирует некоторые рецидивы. Тем не менее, не было показано, как продлить продолжительность жизни большинства людей. Существенные и общие побочные эффекты этого лечения, включая симптомы гриппа, такие как усталость, лихорадка, озноб, тошнота, рвота и головная боль; высыпания; прореживание волос; и депрессия. Из-за побочных эффектов и отсутствия удлинения жизни для большинства пациентов, получающих это лечение, использование высокодозного интерферона не рекомендуется всем врачам, которые заботятся о пациентах с меланомой.
Пегилированный интерферон альфа-2b. Эта иммунотерапия дается недельной инъекцией на срок до 5 лет и, как было показано, задерживает рецидивы для некоторых пациентов. Однако не было показано, как продлить продолжительность жизни людей. Побочные эффекты очень похожи на побочные эффекты интерферона альфа-2b с высокой дозой. Из-за побочных эффектов и отсутствия удлинения жизни для большинства пациентов, лечение пегилированным интерфероном не рекомендуется всем врачам, которые заботятся о пациентах с меланомой.
Ipilimumab. Адъювант ipilimumab для стадии III меланомы был одобрен FDA в октябре 2015 года. У пациентов с меланомой стадии III, ipilimumab, как было показано, задерживает рецидивы и удлиняет жизнь для некоторых пациентов. Однако побочные эффекты ipilimumab у пациентов со стадией III меланомы значительны, а частота тяжелых, опасных для жизни или смертельных побочных эффектов составляет около 50%. Поскольку эта терапия может продлить жизнь, но имеет высокий уровень серьезных побочных эффектов, важно, чтобы онкологи и пациенты со стадией III меланомы обсудили риски и преимущества ipilimumab и решили вместе, если риски оправданы.
Ipilimumab нацеливается на молекулу, называемую цитотоксической молекулой-4, связанной с Т-лимфоцитами (CTLA4). Он работает, снимая тормоза с иммунной системы. Поскольку этот препарат активирует иммунную систему, он может вызывать «аутоиммунные» побочные эффекты, при которых иммунная система пациента атакует здоровые клетки организма. Эти побочные эффекты могут быть серьезными и даже опасными для жизни. Эти побочные эффекты включают значительное воспаление толстой кишки (колит), проблемы с печенью, кожные реакции, воспаление нервов и гормонов и проблемы с глазами. Пациенты также тщательно контролируются при диарее, сыпях, зуде и других побочных эффектах. Перед началом лечения обязательно поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах и сразу сообщите своему врачу о любых побочных эффектах, которые вы испытываете во время лечения. Также важно рассказать врачу обо всех других лекарствах, которые вы принимаете, включая внебиржевые лекарства и диетические или травяные добавки, чтобы избежать возможных побочных эффектов от взаимодействия лекарственных средств с ipilimumab.
Nivolumab. FDA одобрил ниволумаб в качестве адъювантной терапии меланомы стадии III. Nivolumab также одобрен для лечения неоперабельной и / или метастатической меланомы.

Новые адъювантные лекарственные препараты

После операции проводится множество клинических испытаний, нацеленных на терапию и другие иммунотерапии. К ним относятся анти-PD1-антитела и ингибиторы мутантного белка BRAF. , Одно комбинированное лечение было одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США; см. «Объединение ингибиторов BRAF и MEK» ниже. См. Варианты лечения на стадии IV (ниже) и раздел «Последние исследования» для получения дополнительной информации об этих вариантах лечения, которые могут быть открыты для пациентов со стадией II или III стадии.

Варианты системного лечения для стадии III, которые нельзя лечить хирургическим вмешательством и меланомой стадии IV

Меланома, которая распространилась на лимфатические узлы или развила другие поражения кожи поблизости, называется меланомой стадии III. Если меланома распространилась на другие отдаленные части тела, такие как отдаленные лимфатические узлы или печень, легкие, мозг, кости или желудочно-кишечный тракт, врачи называют это меланомой стадии IV. Наиболее распространенные отдаленные места меланомы распространяются на легкие, печень и мозг. Если это произойдет, рекомендуется поговорить с врачами, которые имеют опыт лечения. Врачи могут иметь разные мнения о наилучшем стандартном плане лечения. Кроме того, возможны клинические испытания.

Рекомендации по лечению для людей с меланомой III стадии, которые нельзя удалить хирургическим вмешательством, называемые неоперабельной стадией III и меланомой стадии IV, часто одинаковы и зависят от ряда факторов, в том числе:

Возраст и общее состояние человека
Места и количество метастазов
Как быстро заболевание распространяется
Наличие специфических генетических мутаций в опухоли
Предпочтения пациента

С 2011 года появилось несколько новых лекарств для метастатической меланомы. Эти препараты помогают уменьшить количество меланомы на 12% до почти 70% пациентов и помочь им жить дольше. Эти новые препараты обычно делятся на 2 группы: иммунотерапия и целевая терапия. Иммунотерапия, целевая терапия и другие общие варианты лечения меланомы стадии IV описаны ниже. Некоторые из этих методов лечения доступны только в ходе клинических испытаний.

Для большинства пациентов диагноз метастатического рака очень стрессовый и порой трудно переносится. Пациентам и их семьям рекомендуется говорить о том, как они себя чувствуют с врачами, медсестрами, социальными работниками или другими членами команды здравоохранения. Также может быть полезно поговорить с другими пациентами, в том числе через группу поддержки.

Неоперационная стадия III и IV этап: Иммунотерапия

Как объяснялось выше, иммунотерапия помогает повысить естественную защиту организма для борьбы с раком. В последние годы были достигнуты значительные успехи в лечении меланомы стадии IV с помощью иммунотерапии. Текущие варианты:

Антитело против CTLA4. Как описано выше, ipilimumab одобрен FDA для лечения меланомы стадии IV, а также меланомы стадии III, которая не может быть удалена хирургическим путем, называется неоперабельной меланомой и в качестве адъювантной терапии для меланомы стадии III.
Было проведено 2 клинических испытания, которые показали, что люди, принимающие ipilimumab, имели больше шансов на выживание, чем люди, которые получали только традиционную химиотерапию. Показано, что Ipilimumab уменьшает меланому на 10-15% пациентов. Некоторые люди с меланомой могут получить лечение от ipilimumab в течение многих лет. У некоторых пациентов наблюдалось полное исчезновение меланомы, и у многих таких пациентов это было постоянным.
Ipilimumab и другие антитела против CTLA4 продолжают изучаться в клинических испытаниях.
Анти-PD-1 антитела. Существует 2 моноклональных антитела, которые блокируют белок, называемый запрограммированной смертью-1 (PD-1), который был одобрен FDA: nivolumab (Opdivo) и pembrolizumab (Keytruda). PD-1 находится на поверхности Т-клеток, которые являются типом лейкоцитов, которые непосредственно помогают иммунной системе организма бороться с болезнью. Этот белок удерживает иммунную систему от разрушения рака. Поскольку эти препараты прекращают работу PD-1, иммунная система способна лучше нацеливать клетки меланомы. В настоящее время разрабатываются новые антитела против PD-1 и анти-PD-L1.
Было показано, что как ниволумаб, так и пембролизумаб уменьшают меланому на 25-45% пациентов в зависимости от того, когда дается лечение. Они также вызывают меньше побочных эффектов, чем ipilimumab. Из-за этого ниволумаб и пембролизумаб сейчас рекомендуются в качестве первого варианта лечения для людей с диагнозом метастатической меланомы.
Объединение антител против PD-1 и антител против CTLA4. В сентябре 2015 года FDA одобрило сочетание иммунотерапии ipilimumab и nivolumab для пациентов с неоперабельной стадией III или стадии IV меланомы. Эта комбинация лучше, чем любой другой препарат для уменьшения размера и задержки роста опухолей. Однако сочетание этих лекарств вызывает гораздо больший побочный эффект и не обязательно помогает людям жить дольше. Решение о проведении этой комбинированной терапии часто основывается на том, насколько быстро растет рак и где рак распространился.
Интерлейкин-2 (ИЛ-2, алдеслейкин, Пролейкин). Этот препарат активирует Т-клетки, и его иногда дают пациентам с метастатической меланомой. Число людей, для которых это лечение работает, аналогично количеству ипилимумаба (около 16%), причем менее 10% пациентов испытывают полный ответ. Полный ответ определяется как исчезновение всех признаков рака в результате лечения.
Эта процедура часто имеет множественные и значительные побочные эффекты. Наиболее распространенными побочными эффектами IL-2 являются низкое кровяное давление, лихорадка, озноб и состояние, известное как синдром утечки капилляров. Синдром капиллярной утечки возникает, когда жидкости и протеины протекают из кровеносных сосудов, что может вызвать очень низкое кровяное давление и другие опасные эффекты. Пациенты, получающие ИЛ-2 с высокой дозой, требуют интенсивного мониторинга со стороны команды здравоохранения. IL-2 следует назначать опытной медицинской командой, знакомой с побочными эффектами лечения ИЛ-2.

Неоперационная стадия III и IV этап: Целенаправленная терапия

Целевая терапия — это лечение, которое нацелено на специфические гены рака, белки или тканевую среду, которая способствует росту и выживанию рака. Этот тип лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, одновременно ограничивая повреждение здоровых клеток.

Как объяснялось выше, и в разделе «Диагностика» текущие исследования выявили несколько ключевых путей и генов, участвующих в росте и распространении меланомы. Эти достижения теперь позволяют врачам адаптировать или персонализировать план лечения пациента на основе генетических аномалий или мутаций меланомы.

Основным направлением исследований является разработка новых лекарств, которые блокируют конкретные биохимические пути, которые клетки меланомы должны расти. В настоящее время целенаправленная терапия меланомы включает:

BRAF ингибиторы. Открытие того, что около 50% меланомы имеют мутированный или активированный ген BRAF, стало важным новым направлением в лечении меланомы. Есть 2 препарата, которые ингибируют BRAF. Dabrafenib (Tafinlar) и vemurafenib (Zelboraf) были одобрены FDA для людей с меланомой стадии IV и стадии III, которые невозможно удалить хирургическим путем. Эти препараты, взятые в виде таблетки, специально используются, когда опухоли меланомы имеют мутацию V600E или V600K в гене BRAF (см. Диагноз). Эти препараты не должны использоваться пациентами без мутации, потому что они могут на самом деле быть вредными для них.
В клинических испытаниях для людей с метастатической меланомой, имеющей мутированный ген BRAF, оба препарата уменьшали опухоли у большинства этих пациентов. Было показано, что Вемурафениб в среднем увеличивает выживаемость пациентов почти в течение года. Эффект Дабрафениба на общую выживаемость не был официально протестирован. Основываясь на этих клинических испытаниях, оба препарата одобрены для использования пациентам с локально развитой меланомой III стадии, которые нельзя удалить хирургическим вмешательством и пациентам с меланомой стадии IV, если меланома имеет мутированный ген BRAF.
Побочные эффекты vemurafenib включают проблемы кожи, включая сыпь, истончение волос, толстую или сухую кожу, чувствительность к солнцу и менее агрессивную форму рака кожи, называемую плоскоклеточным раком, который часто можно лечить с помощью небольшой операции. Другие побочные эффекты включали боль в суставах, усталость, тошноту, лихорадку, истончение волос и керлинг. Поговорите со своим врачом о том, какие побочные эффекты могут возникнуть до начала лечения. Кажется, что у Dabrafenib меньше побочных эффектов, таких как толстая или сухая кожа и истончение волос, и это редко вызывает солнечную чувствительность.
MEK. В мае 2013 года FDA утвердило trametinib (mekinist) для людей с меланомой, имевших мутацию BRAF V600E или V600K, и у которых был диагностирован неоперабельный или метастатический меланома. Этот препарат, который взят в виде таблетки, специально нацелен на белок MEK, который участвует в развитии рака и выживании. Траметиниб был одобрен на основании результатов клинического исследования, которое показало, что пациенты со стадией IIIC или IV меланомы, которые принимали эту целевую терапию, жили дольше, без того, что рак становился хуже, чем у тех, кто получал химиотерапию. Побочные эффекты trametinib включают акне-подобную сыпь, воспаление ногтей, зуд, сухую кожу и диарею.
Сочетание ингибиторов BRAF и MEK. В мае 2014 года FDA одобрило комбинацию trametinib с dabrafenib (см. Выше) для меланомы, которая не может быть удалена хирургическим путем или метастатической меланомой с мутацией BRAFV600E или V600K. В настоящее время существует 2 клинических испытания, показывающих, что комбинация дабрафениба и траметиниба связана с лучшими скоростями усадки опухолей, задержкой роста опухоли и более длительным сроком жизни по сравнению с одним только вюмурафенибом, в одном исследовании и только одним дабрафенибом, в другом исследовании. В 2018 году FDA одобрило эту комбинацию в качестве адъювантной терапии после операции по меланоме с мутацией BRAF V600E или V600K и участием лимфатических узлов.
Наиболее распространенными побочными эффектами лечения траметинибом с дабрафенибом являются лихорадка, озноб, усталость, сыпь, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отек в руках и ногах, кашель, головная боль, боль в суставах, ночная потливость, снижение аппетита, запор , и боли в мышцах. Интересно, что комбинация dabrafenib и trametinib снижает некоторые побочные эффекты по сравнению с любым из препаратов, взятых отдельно, включая более низкую скорость вторичных раковых заболеваний кожи и сыпи.
Осенью 2015 года FDA одобрило вторую комбинацию ингибиторов BRAF и MEK, которая состоит из ингибитора BRAF vemurafenib и ингибитора MEK cobimetinib (Cotellic). Клиническое исследование показало, что комбинация vemurafenib и cobimetinib связана с лучшими скоростями усадки опухолей, задержкой роста опухоли и более длительным сроком жизни по сравнению с вемурафенибом. Общие побочные эффекты с этой комбинацией включают усталость, тошноту, диарею, боли в суставах, чувствительность к солнцу, сыпь, лихорадку, раздражение печени и отек в руках и ногах.
Из-за улучшенных результатов и снижения побочных эффектов комбинаций ингибиторов BRAF и MEK по сравнению с ингибиторами BRAF или MEK, стандартная практика рекомендует 1 из этих 2 одобренных комбинаций, когда целевая терапия предлагается пациентам, у которых опухоли имеют мутации BRAF.
Ингибиторы KIT. Исследователи также сосредотачиваются на разработке методов лечения, которые нацелены на ген KIT, который мутирован или присутствует в увеличенном количестве (дополнительные копии гена) в некоторых опухолях в определенных подтипах меланомы, включая меланозу лениго малинья, меланому слизистой оболочки и меланому слизистой оболочки меланома. Препараты, которые в настоящее время тестируются в клинических испытаниях для людей со стадией IV, мутантной меланомой KIT включают дазатиниб (Sprycel), иматиниб (Gleevec) и нилотиниб (Tasigna).

Неоперабельная стадия III и IV этап: внутрилечебная терапия

В конце 2015 года FDA одобрило использование талимогена laherparepvec (TVEC) для лечения неоперабельной стадии III и стадии IV меланомы. TVEC — это вирус герпеса, разработанный в лаборатории для создания иммуностимулирующего гормона. Этот вирус может инфицировать и уничтожать клетки меланомы. TVEC также помогает стимулировать иммунную систему для уничтожения других опухолей меланомы. Во время внутрилучевой терапии TVEC вводится непосредственно в 1 или более опухолей меланомы. Поскольку в большинстве людей не было показано, что TVEC вызывает значительную усадку неинъекционных опухолей, пациентам с метастатическим заболеванием обычно не предлагается такое лечение. Это может быть предложено, например, пациентам с опухолью, которые могут ощущаться во время экзамена, и которые имеют ограниченное метастатическое заболевание (небольшое количество или небольшие опухоли) в других местах, таких как легкие или печень. TVEC изучается в сочетании с другими препаратами для повышения его эффективности.

Неоперационная стадия III и этап IV: химиотерапия

Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток, как правило, путем прекращения способности раковых клеток расти и делить.

Традиционные типы химиотерапии все еще используются для лечения меланомы, но обычно они больше не используются в качестве терапии первой линии. Первичная терапия — это начальное лечение, рекомендованное после диагностики рака. Обычные способы проведения химиотерапии включают внутривенную (IV) пробирку, помещенную в вену с помощью иглы или в таблетку или капсулу, которая проглатывается (перорально).

Режим химиотерапии или расписание обычно состоит из определенного количества циклов, назначаемых в течение определенного времени. Пациент может одновременно принимать 1 препарат или комбинации разных препаратов одновременно. Обычные лекарственные средства, используемые для меланомы, включают дакарбазин (DTIC-Dome), который является единственной одобренной FDA химиотерапией для меланомы. Темозоломид (Methazolastone, Temodar) по существу является устной версией DTIC и используется для лечения меланомы стадии IV.

Показано, что как DTIC, так и темозоломид уменьшают количество меланомы примерно на 12-15% пациентов. Однако никакие клинические испытания не проверяли, увеличивают ли эти препараты, как долго люди с меланомой живут после лечения. И DTIC, и темозоломид имеют ограниченное количество побочных эффектов. Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах этих препаратов.

Другие химиотерапии, используемые для лечения меланомы, включают цисплатин (платинол), фотемустин (Muphoran), ломустин (CeeNU), таксаны (группа препаратов, включающих доцетаксел [таксотер] и паклитаксел [таксол]), и винбластин (Velban, Velsar). Можно использовать комбинации химиотерапевтических препаратов, таких как паклитаксел плюс карбоплатин или цисплатин в сочетании с винбластином и DTIC. Некоторые комбинации химиотерапевтических препаратов могут иметь более высокую вероятность выпадения меланомы, но они также вызывают больше побочных эффектов.

Побочные эффекты химиотерапии зависят от человека и используемой дозы, но они могут включать усталость, риск инфекции, тошноту и рвоту, выпадение волос, изменения ногтей, потерю аппетита, диарею, некоторые повреждения нервов, вызывающие изменения в ощущениях, и волосы потеря. Эти побочные эффекты обычно исчезают после завершения лечения.

Лекарства, используемые для лечения рака, постоянно оцениваются. Говорить с вашим врачом часто является лучшим способом узнать о назначенных вам лекарствах, их назначении и их потенциальных побочных эффектах или взаимодействиях с другими лекарствами.

Неоперационная стадия III или этап IV: Изолированная инфузионная терапия конечностей

Иногда меланома может распространяться и проявляться в виде ряда опухолей, которые развиваются в ноге или в руке. В этих ситуациях слишком много опухолей, чтобы операция была возможной или полезной. Врач может рекомендовать изолированную инфузию лимфы или перфузию с химиотерапией.

Во время этого лечения на руку или ногу помещают жгут, пока не назначены высокие дозы химиотерапии. Турнимент держит химиотерапию в руке или ноге и предотвращает ее транспортировку по всему телу. Около 50% -80% опухолей, расположенных в районе, где циркулирует химиотерапия, реагируют на этот вид лечения. Хотя усадка опухоли обычно является временной, меланома может контролироваться в течение года или более у некоторых пациентов. Исследователи также проверяют эффективность сочетания изолированной инфузионной терапии конечности с другими лекарствами.

Этап IV: лучевая терапия

Как описано выше, лучевая терапия — это использование высокоэнергетических рентгеновских лучей или других частиц для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия может использоваться для лечения меланомы, которая распространилась несколькими способами.

Иногда меланома, которая распространилась, вызывает симптомы, такие как боль в костях или головные боли, которые могут облегчить лучевую терапию. Это называется паллиативной лучевой терапией. Для некоторых пациентов паллиативная лучевая терапия предоставляется всему органу с несколькими небольшими дозами излучения, например, всему мозгу с использованием лучевой терапии всего мозга. В других случаях 1 или только несколько высоких доз лучевой терапии даются с использованием линейного ускорителя (или «linac», для краткости), Gamma Knife, CyberKnife или TomoTherapy. Это называется стереотаксическая радиохирургия, стереотаксическая абляционная лучевая терапия или терапия стереотаксическим телом. Он обычно лучше всего подходит только для 1 или нескольких опухолей в мозге или в других местах тела.

Лучевая терапия может использоваться, когда рак широко распространяется на лимфатические узлы или кожу и не может быть удален хирургическим путем. Исследователи также тестируют эффективность сочетания лучевой терапии и лекарств для меланомы.

Побочные эффекты лучевой терапии зависят от типа лучевой терапии и площади тела, которое лечится. Лучевая терапия для мозга может вызывать усталость, выпадение волос, головные боли и тошноту. Лучевая терапия, направленная на другие части тела, может вызывать другие специфические побочные эффекты, такие как раздражение кожи. См. «Адъювантная лучевая терапия» выше и поговорите с вашим лучевым онкологом для получения дополнительной информации.

Этап IV: Хирургия

Если меланома распространилась на одну или несколько отдаленных частей тела или вернулась после лечения, хирургическое удаление рака может помочь контролировать болезнь. Однако, если слишком много опухолей, операция может оказаться нецелесообразной.

Стадия IV: лечение метастазов в головном мозге

Мозг — одно из самых распространенных мест, куда распространяется меланома. К сожалению, наличие метастазов в мозг связано с очень плохим прогнозом. Прогноз — это шанс на выздоровление. Менее 50% людей с меланомой, которая распространилась на мозг, живут 6 месяцев. Из-за этого плохого прогноза и из-за воспринимаемой трудности в получении химиотерапевтических препаратов в ткань головного мозга (так называемый гематоэнцефалический барьер) люди с меланомой, которые распространились на мозг, как правило, не допускаются к клиническим испытаниям. К счастью, это начинает меняться, и есть клинические испытания для пациентов с меланомой и метастазами в мозг.

В настоящее время следующие методы лечения могут быть рекомендованы для меланомы, которая распространилась на мозг:

Радиационная терапия. Высокодозовая лучевая терапия с использованием стереотаксических методов (см. «Этап IV: радиационная терапия» выше) часто используется, когда в головном мозге имеется только несколько метастатических опухолей. Эти методы очень эффективны для избавления от существующих опухолей. Однако они не препятствуют развитию новых опухолей. Весь мозг можно лечить лучевой терапией, называемой лучевой терапией всего мозга. Однако, поскольку доза облучения, используемая для лечения всего мозга, ниже, этот тип лечения обычно не уменьшает опухоли.
BRAF ингибиторы. Для людей с меланомой, которая имеет мутацию BRAF, такие препараты, как dabrafenib и vemurafenib, могут быть рекомендованы. Эти препараты легко проникают в мозг. Клинические испытания показали, что опухоли меланомы в мозге сокращаются примерно в 40-50% случаев.
Иммунотерапия. Ipilimumab, nivolumab и pembrolizumab (см. «Неоперабельная стадия III и этап IV: Иммунотерапия» выше) в настоящее время используются в клинических испытаниях для лечения людей с меланомой, которая распространилась на мозг.

Уход за симптомами и побочными эффектами

Рак и его лечение часто вызывают побочные эффекты. Помимо лечения, предназначенного для замедления, остановки или устранения рака, важной частью лечения рака является облегчение симптомов и побочных эффектов человека. Этот подход называется паллиативной или поддерживающей опекой, и он включает в себя поддержку пациента с его физическими, эмоциональными и социальными потребностями.

Паллиативная помощь — это любое лечение, которое фокусируется на снижении симптомов, улучшении качества жизни и поддержке пациентов и их семей. Любое лицо, независимо от возраста, типа и стадии рака, может получить паллиативную помощь. Он лучше всего работает, когда паллиативная помощь начинается уже в процессе лечения рака. Люди часто получают лечение от рака в то же самое время, когда получают лечение для облегчения побочных эффектов. Фактически, пациенты, которые получают оба в то же время, часто имеют менее выраженные симптомы, улучшают качество жизни и сообщают, что они более удовлетворены лечением.

Паллиативное лечение широко варьируется и часто включает в себя медикаменты, изменения в питании, методы релаксации, эмоциональную поддержку и другие методы лечения. Вы также можете получать паллиативное лечение, подобное тому, которое предназначено для устранения рака, например, химиотерапия, хирургия или лучевая терапия. Поговорите со своим врачом о целях каждого лечения в плане лечения.

Прежде чем начать лечение, поговорите со своей командой здравоохранения о возможных побочных эффектах вашего конкретного плана лечения и вариантов паллиативной помощи. Во время и после лечения обязательно сообщите своему врачу или другому участнику службы здравоохранения, если у вас возникли проблемы, поэтому его можно решить как можно быстрее.

Ремиссия и вероятность рецидива

Ремиссия заключается в том, что рак не может быть обнаружен в организме, и никаких симптомов нет. Это также можно назвать наличием «никаких доказательств болезни» или NED.

Ремиссия может быть временной или постоянной. Эта неопределенность заставляет многих людей беспокоиться о том, что рак вернется. Хотя многие ремиссии являются постоянными, важно поговорить со своим врачом о возможности возвращения рака. Понимание вашего риска повторения и вариантов лечения может помочь вам чувствовать себя более подготовленными, если рак действительно вернется.

Если меланома действительно возвращается после первоначального лечения, это называется рецидивирующим раком. Он может возвращаться в том же месте (называемом локальным повторением), рядом (региональный рецидив) или в другой части тела (отдаленный рецидив).

Когда это произойдет, новый цикл тестирования начнет как можно больше узнать о повторении. После этого тестирования вы и ваш врач расскажете о ваших вариантах лечения. Часто план лечения будет включать описанные выше процедуры, такие как хирургия, химиотерапия, иммунотерапия, целенаправленная терапия и лучевая терапия, но они могут использоваться в другой комбинации или даваться в разных темпах. Ваш врач может предложить клинические испытания, которые изучают новые способы лечения этого типа рецидивирующего рака. Какой бы план лечения вы ни выбрали, паллиативная помощь будет важна для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Люди с рецидивирующим раком часто испытывают такие эмоции, как недоверие или страх. Пациентам рекомендуется поговорить со своей командой здравоохранения об этих чувствах и спросить о службах поддержки, чтобы помочь им справиться.

Если лечение не работает

Восстановление от рака не всегда возможно. Если рак не может быть излечен или контролирован, болезнь можно назвать передовой или конечной.

Этот диагноз является стрессовым, и для многих людей рак трудно обсуждать. Тем не менее, важно иметь открытые и честные беседы с вашим врачом и медицинской командой, чтобы выразить свои чувства, предпочтения и проблемы. Сотрудники службы здравоохранения могут помочь, и многие члены команды обладают специальными навыками, опытом и знаниями для поддержки пациентов и их семей. Убедиться, что человек физически удобен и свободен от боли, чрезвычайно важно.

Пациенты с прогрессирующим раком и ожидающие жить менее 6 месяцев, возможно, захотят рассмотреть тип паллиативной помощи, называемой хосписной заботой. Хосписная помощь предназначена для обеспечения наилучшего качества жизни людей, которые находятся ближе к концу жизни. Вам и вашей семье рекомендуется поговорить с командой здравоохранения о вариантах ухода за хосписами, которые включают в себя прием в хосписе дома, специальный хосписный центр или другие медицинские пункты. Уход за больными и специальное оборудование могут сделать пребывание на дому приемлемым вариантом для многих семей.

После смерти любимого человека многие люди нуждаются в поддержке, чтобы помочь им справиться с потерей.