Варианты лечения

Клинические испытания — это исследования, которые сравнивают стандарт лечения с более новыми подходами к лечению, которые могут быть более эффективными. «Стандарт ухода» — это лучшие методы лечения. Клинические испытания могут тестировать такие подходы, как новый препарат, новое сочетание стандартных методов лечения или новые дозы современных методов лечения. Здоровье и безопасность всех детей, участвующих в клинических испытаниях, тщательно контролируются.

Чтобы воспользоваться преимуществами этих новых методов лечения, детей с раком следует лечить в специализированном онкологическом центре. Доктора в этих центрах имеют большой опыт лечения детей с раком и имеют доступ к последним исследованиям. Врач, который специализируется на лечении детей с раком, называется педиатрическим онкологом. Если центр рака молочной железы не находится поблизости, у общих онкологических центров иногда есть педиатрические специалисты, которые могут быть частью ухода вашего ребенка.

Обзор лечения

Во многих случаях группа врачей лечит ребенка с раком; это называется многопрофильной командой. В центрах по борьбе с педиатром часто оказываются дополнительные вспомогательные услуги для детей и их семей, такие как специалисты по детской жизни, диетологи, физические и профессиональные терапевты, социальные работники и консультанты. Также могут быть доступны специальные мероприятия и программы, которые помогут вам справиться с вашим ребенком и семьей.

Принимая решения о лечении

Варианты лечения и рекомендации зависят от нескольких факторов, в том числе:

  • Размер и расположение опухоли
  • Рак распространился
  • Классификация рисков
  • Возможные побочные эффекты
  • Семейные предпочтения
  • Общее состояние здоровья ребенка

Лечение адаптируется в соответствии с назначенной группой риска. Ниже перечислены наиболее распространенные варианты лечения нейробластомы.

План по уходу за ребенком может также включать лечение симптомов и побочных эффектов, что является важной частью лечения рака. Найдите время, чтобы узнать обо всех вариантах лечения вашего ребенка и обязательно задавайте вопросы о вещах, которые неясны. Кроме того, расскажите о целях каждого лечения с врачом вашего ребенка и о том, что ваш ребенок может ожидать, получая лечение.

Хирургия

Хирургия — это удаление опухоли и некоторых окружающих здоровых тканей во время операции. Хирургический онколог является врачом, который специализируется на лечении рака, используя хирургию. Если рак не распространяется, хирургию иногда можно использовать для удаления всей опухоли. Однако большинство нейробластомы не обнаружено до тех пор, пока рак не распространится. В этой ситуации врач удаляет как можно больше опухоли во время операции.

Даже если опухоль не может быть удалена из-за ее местоположения, хирургическая биопсия (см. Диагноз) все еще может быть выполнена для определения типа опухоли.

Если опухоль не может быть полностью удалена, ребенок может получить лучевую терапию и химиотерапию (см. Ниже), чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки. Кроме того, врач может провести биопсию печени, чтобы выяснить, распространилось ли заболевание на печень.

Поговорите с хирургом вашего ребенка о возможных побочных эффектах операции и о том, как они будут освобождены или управляться.

Химиотерапия

Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток, как правило, путем прекращения способности раковых клеток расти и делить. Химиотерапию дает онколог-педиатрист или медицинский онколог, врач, который специализируется на лечении рака лекарственными средствами.

Системная химиотерапия попадает в кровоток для достижения раковых клеток по всему телу. Обычные способы дать химиотерапию включают внутривенную (IV) пробирку, помещенную в вену или мышцу, используя иглу или в таблетку или капсулу, которая проглатывается. Режим химиотерапии (график) обычно состоит из определенного количества циклов, заданных в течение определенного периода времени.

Большинство детей с нейробластомой должны пройти химиотерапию. Химиотерапию можно использовать в качестве первичного лечения нейробластомы. Или, может быть дано до операции, чтобы уменьшить опухоль или после операции, чтобы уничтожить любые оставшиеся раковые клетки.

Дети с нейробластомой среднего риска часто получают следующие препараты:

  • Карбоплатин (параплатин)
  • Циклофосфамид (неосар)
  • Доксорубицин (адриамицин)
  • этопозид

Дети с высоким риском нейробластомы часто получают следующие препараты:

  • Бусульфан (Бусульфекс, Майлер)
  • Карбоплатин (параплатин)
  • Цисплатин (платинотин)
  • Циклофосфамид (неосар)
  • Цитокины (GM-CSF и IL2)
  • Динутуксимаб (Unituxin)
  • Доксорубицин (адриамицин, доксил)
  • Этопозид (VePesid, Топосар)
  • Ифосфамид (Ifex)
  • Изотретиноин
  • Мелфалан (Алкеран)
  • Thiotepa
  • Топотекан (Hycamtin)
  • Винкристин (Винсасар)

Побочные эффекты химиотерапии зависят от человека и используемой дозы, но они могут включать усталость, риск инфекции, тошноту и рвоту, потерю волос, потерю аппетита и диарею. Эти побочные эффекты обычно исчезают после завершения лечения. Тяжесть побочных эффектов зависит от типа и количества назначаемого препарата и продолжительности приема ребенком лекарства.

Лекарства, используемые для лечения рака, постоянно оцениваются. Говорить с врачом вашего ребенка часто является лучшим способом узнать о назначенных вам лекарствах, их назначении и их потенциальных побочных эффектах или взаимодействии с другими лекарствами.

Радиационная терапия

Лучевая терапия — использование высокоэнергетических рентгеновских лучей или других частиц для уничтожения раковых клеток. Врач, специализирующийся на предоставлении лучевой терапии для лечения рака, называется радиационным онкологом. Наиболее распространенным видом лучевой терапии называется внешняя лучевая терапия, которая представляет собой излучение, полученное от машины вне тела.

Режим лучевой терапии (график) обычно состоит из определенного количества процедур, назначенных в течение определенного периода времени. Побочные эффекты от лучевой терапии могут включать усталость, мягкие кожные реакции, расстройство желудка и рыхлые движения кишечника. Большинство побочных эффектов исчезают вскоре после завершения лечения. Поговорите с радиационным онкологом о побочном эффекте, который вы можете ожидать, и о том, как им будет управлять.

Поскольку лучевая терапия может иногда вызывать проблемы с нормальным ростом и развитием мозга ребенка и яичников у девочек или яичек у мальчиков, врач может выбрать лечение рака по-другому.

Трансплантация стволовых клеток / трансплантация костного мозга

Трансплантация стволовых клеток — это медицинская процедура, при которой больной костный мозг заменяется высокоспециализированными клетками, называемыми гемопоэтические стволовые клетки. Гемопоэтические стволовые клетки являются кроветворными клетками, обнаруженными как в потоке крови, так и в костном мозге.

Сегодня эту процедуру чаще называют трансплантацией стволовых клеток, а не трансплантацией костного мозга. Это потому, что именно стволовые клетки крови обычно пересаживаются, а не собственно ткань костного мозга.

Прежде чем рекомендовать трансплантацию, врачи поговорят с пациентом о рисках этого лечения и рассмотрят несколько других факторов, таких как тип рака, результаты любого предыдущего лечения, а также возраст и общее состояние пациента.

Существует 2 типа трансплантации стволовых клеток в зависимости от источника замещающих стволовых клеток крови: аллогенный (ALLO) и аутологичный (AUTO). АВТО-трансплантаты чаще всего используются для детей с нейробластомой высокого риска.

При трансплантации AUTO используются собственные стволовые клетки пациента. Стволовые клетки получают от пациента, когда он или она находится в состоянии ремиссии после предыдущего лечения. Затем стволовые клетки замораживают до тех пор, пока они не понадобятся, как правило, после обработки высокой дозы (поясняется ниже).

Цель трансплантации — уничтожить раковые клетки в костном мозге, крови и других частях тела и позволить заменяющим стволовым клеткам крови создавать здоровый костный мозг. В большинстве трансплантаций стволовых клеток больной лечится высокими дозами химиотерапии и / или лучевой терапии для уничтожения как можно большего количества раковых клеток. Это также разрушает ткань костного мозга пациента и подавляет иммунную систему пациента. После того, как дается высокая доза, стволовые клетки крови вводятся в вену пациента, чтобы заменить костный мозг и восстановить нормальные показатели крови.

Перед тем, как вводить стволовые клетки, использовались различные комбинации высокодозной химиотерапии. Европейские исследования показывают, что бусульфан и мелфалан могут вызывать меньше побочных эффектов и также могут быть более эффективными, чем карбоплатин, этопозид и мелфалан. Группа детской онкологии проверила безопасность и эффективность бусульфана и мелфалана, а затем спасение стволовых клеток в клиническом исследовании. В Детской онкологической группе есть еще одно исследование, сравнивающее один цикл высокодозной химиотерапии с карбоплатином, этопозидом и мелфаланом в сравнении с тандемными циклами высокодозной химиотерапии, состоящей из циклофосфамида и тиотепа с спасением стволовых клеток, за которыми следуют карбоплатин, этопозид и мелфалан с спасение стволовых клеток. Спасение стволовых клеток означает, что стволовые клетки ребенка заменяются здоровыми клетками. У пациентов, получавших тандемные циклы высокодозной терапии и трансплантации стволовых клеток, улучшилась выживаемость без событий.

При трансплантации стволовых клеток замещающие клетки трансплантируют или начинают создавать новые кровяные клетки и превращаются в здоровую ткань, продуцирующую кровь, через 10 дней до 3 недель. Уничтожение собственного мозга пациента уменьшает естественную защиту организма, временно оставляя пациента с повышенным риском заражения. Пока иммунная система пациента не вернется к нормальной жизни, пациенты могут нуждаться в антибиотиках и переливаниях крови. Они также должны соблюдать определенные ограничения безопасности, предоставляемые группой здравоохранения, чтобы помочь избежать инфекций.

При трансплантации AUTO существует небольшой риск отторжения ткани, поскольку заменяющие стволовые клетки являются собственными клетками пациента. Тем не менее, существует риск аутологичной трансплантации, что некоторые из клеток, которые были возвращены пациенту, все еще могут быть злокачественными.

Ретиноидная терапия

Ретиноиды — это вещества, которые похожи на витамин А. Они, как полагают, помогают некоторым клеткам созревать в нормальных клетках. Когда химиотерапия больше не работает для некоторых опухолевых клеток, 13-цис-ретиноевая кислота (RA) или изотретиноин была дана детям с высокой степенью риска нейробластомы после завершения консолидационной терапии, которая является лечением после первоначального лечения. Исследование детской онкологической группы показало, что когда детям, которые были в состоянии ремиссии после трансплантации стволовых клеток, были назначены RA, риск их рецидива был снижен.

Иммунотерапия

Иммунотерапия предназначена для повышения естественной защиты организма для борьбы с раком. Он использует соединения, сделанные либо телом, либо в лаборатории для укрепления, нацеливания или восстановления функции иммунной системы.

GD2 представляет собой соединение на поверхности клеток, называемое disialoganglioside, которое содержится в больших количествах в большинстве нейробластомы. Для лечения пациентов с нейробластомой использовались различные моноклональные антитела, направленные против GD2. Моноклональное антитело представляет собой вещество, сделанное в лаборатории, которое действует как антитела, которые иммунная система организма естественным образом делает для борьбы с такими заболеваниями, как опухоль.

Группа детской онкологии использовала терапию антителом в сочетании с цитокинами, которые представляют собой белки, которые стимулируют иммунную систему, и ретиноидную терапию (см. Выше) для пациентов с нейробластомой высокого риска, которые:

  • Отвечала на индукционную (первую) химиотерапию и
  • У кого была трансплантация стволовых клеток без роста или распространения нейробластомы.

В клиническом исследовании группы детской онкологии дети без признаков активного заболевания после трансплантации стволовых клеток и излучения получали либо только RA, либо RA и анти-GD2 моноклональное антитело dinutuximab (Unituxin) и цитокины. Пациенты, получившие иммунотерапию и РА, жили дольше и имели меньше рецидивов, чем те, кто лечился только РА. Иммунотерапия и РА в настоящее время являются частью стандартного лечения пациентов с нейробластомой высокого риска. Основываясь на результатах этого исследования, Администрация США по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) утвердила динутуксимаб (Unituxin) в марте 2015 года в рамках терапии первой линии для детей с нейробластомой высокого риска.

Целенаправленная доставка радионуклидов

Радионуклид под названием 131I MIBG исследуется для лечения нейробластомы. 131I MIBG привел к ответам примерно у 30% детей с рецидивирующей нейробластомой. Основываясь на том, насколько эффективен этот препарат при повторении, было проведено новое клиническое исследование, проведенное Группой детской онкологической группы 131I MIBG plus спасение стволовых клеток в сочетании с трансплантацией бусульфан-мелфалана и стволовых клеток у пациентов, впервые диагностированных с высоким риском заболевания , В настоящее время изучаются результаты этого исследования.

Ремиссия и вероятность рецидива

Ремиссия заключается в том, что опухоль не может быть обнаружена в организме, и никаких симптомов нет. Это также можно назвать наличием «никаких доказательств болезни» или NED.

Ремиссия может быть временной или постоянной. Эта неопределенность заставляет многих людей беспокоиться о том, что их рак вернется. Хотя многие ремиссии являются постоянными, важно поговорить с вашим врачом о возможности возвращения опухоли. Понимание риска вашего ребенка повторения и вариантов лечения может помочь вам и вашей семье чувствовать себя более подготовленными, если рак действительно вернется.

Если рак действительно возвращается после первоначального лечения, он называется рецидивирующим или рецидивирующим раком. Он может возвращаться в одно и то же место (называемое локальным повторением), рядом (региональное повторение) или в другом месте (отдаленное повторение). Если есть рецидив, рак, возможно, потребуется снова провести, используя систему, описанную по этапам и группам.

Когда это произойдет, цикл тестирования снова начнется, чтобы узнать как можно больше о повторении. После того, как тестирование будет завершено, вы и врач вашего ребенка расскажете о вариантах лечения. Часто план лечения будет включать описанные выше процедуры, такие как хирургия, химиотерапия и лучевая терапия, но они могут использоваться в другой комбинации или даваться в разных темпах. Врач вашего ребенка может также предложить клинические испытания, которые изучают новые способы лечения этого типа рецидивирующей опухоли.

Лечение рецидивирующей нейробластомы

Лечение рецидивирующей нейробластомы зависит от того, где опухоль повторяется, предшествующего лечения, биологии опухоли и возможных генных мутаций. Несмотря на то, что существуют методы лечения, которые хорошо подходят пациентам с заболеваниями с низким и средним уровнем риска, у которых есть рецидив, когда началась первоначальная опухоль, рецидивирующая нейробластома высокого риска по-прежнему трудно вылечить полностью. Нейробластома возвращается примерно у 50% детей с заболеваниями высокого риска.

За последние несколько лет для этих пациентов были разработаны новые методы лечения и комбинации:

  • Химиотерапия отдельно и в сочетании с динутуксимабом. Препараты irinotecan (Camptosar) и топотекан часто используются рано, когда есть рецидив. Сочетание иринотекана и темозоломида (Methazolastone, Temodar) имеет мало побочных эффектов. Этот режим лечения химиотерапией был оценен в исследовании детской онкологической группы. Некоторые рецидивирующие опухоли реагируют на это лечение. Другие схемы химиотерапии использовались при рецидиве, включая топотекан и низкодозовый циклофосфамид. Недавние результаты клинической оценки детской онкологической группы, оценивающие активность комбинации химиотерапии (иринотекана и темозоломида) плюс динутуксимаба, показали многообещающие результаты.
  • Целенаправленная доставка радионуклидов. Как объяснялось выше, радионуклиды были присоединены к MIBG, а также аналогам соматостатина, которые представляют собой вещества, сходные с конкретным гормоном, продуцируемым клетками, и антителами против GD2. В настоящее время продолжаются ранние исследования, посвященные комбинациям радиоактивно меченых MIBG и радиационных сенсибилизаторов, таких как ингибиторы иринотекана или гистондезацетилазы, такие как вориностат (Золинза). Радиосенсибилизаторы — это препараты, которые делают опухолевые клетки более чувствительными к лучевой терапии, делая лучевую терапию более эффективной.
  • Иммунотерапия. Для пациентов с рецидивирующей нейробластомой оценивается гуманизированное антитело, направленное против GD2, связанное с интерлейкином-2 (IL2), которое является веществом, которое можно использовать для усиления иммунной системы. Также оценивают другие моноклональные антитела, направленные против антигена GD2. Комбинация иммуномодулирующего агента ленолиномида и динутуксимаба в настоящее время тестируется в ходе текущего клинического испытания фазы I. Также исследуются вакцины против ДНК, функции и структуры опухолевых клеток, а также использование иммунных клеток, созданных в лаборатории, которые могут разрушать опухолевые клетки.
  • Ретиноиды. Фенретинид работает против нейробластомы в лаборатории, даже если другие ретиноиды этого не делают. Исследования показывают, что у препарата мало побочных эффектов. Более новые версии этого препарата создаются, чтобы облегчить предоставление этого лекарства маленьким детям.
  • Ингибиторы ангиогенеза. Антиангиогенезная терапия направлена ​​на остановку ангиогенеза, который представляет собой процесс создания новых кровеносных сосудов из существующих кровеносных сосудов. Поскольку опухоль нуждается в питательных веществах, поступающих из кровеносных сосудов, чтобы расти и распространяться, целью антиангиогенеза является «голодать» от опухоли.
  • Ингибиторы тирозинкиназы. Ингибиторы тирозинкиназы являются препаратами, которые блокируют клеточную связь и могут остановить рост опухоли. Препараты, которые ингибируют ALK, проходят испытания в клинических испытаниях. Другие ингибиторы тирозинкиназы, которые тестируются в клинических испытаниях, включают ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) и рецептора фактора роста 1 инсулина (IGR1R). Эти рецепторы помогают опухолевым клеткам расти, и их блокирование может замедлить или остановить рост нейробластомы.
  • Ингибиторы ауры киназы. Аврора Киназа помогает клеткам делить на ранней стадии и обнаруживается во всех делящихся клетках. Ингибиторы ауры киназы — это препараты, которые блокируют этот белок, останавливая или замедляя клетки от деления. Ингибирование Aurora A киназы также дестабилизирует белок MYCN. Ингибитор киназы Aurora A в настоящее время оценивается в комбинации с иринотеканом и темозоломидом в раннем фазе клинических испытаний для пациентов с рецидивирующей нейробластомой.
  • Другие варианты лечения. В настоящее время изучаются деметилирующие препараты, такие как децитабин (Дакоген). Ингибиторы гистондезацетилазы, которые являются веществами, которые могут препятствовать росту и распространению опухоли, также показали некоторые перспективы в качестве лечения нейробластомы. В настоящее время изучают не менее 3 ингибиторов гистондезацетилазы в клинических испытаниях для пациентов с тугоплавкой твердой опухолью, которая является опухолью, которая остается после первоначального лечения.

Ингибитор ключевой нисходящей мишени MYCN, орнитиндекарбоксилазы (ODC) также тестируется на ранних стадиях нейробластомы.

Новые подходы к консорциуму I фазы Нейробластомы (NANT) имеют ряд открытых клинических испытаний, в которых тестируются новые методы лечения детей с рецидивирующей или рефрактерной нейробластомой. В нескольких исследованиях проводится комбинированная терапия, включающая биологические средства и химиотерапию.

Какой бы план лечения вы ни выбрали, паллиативная помощь будет важна для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Когда у ребенка возникает рецидивирующая опухоль, члены семьи часто испытывают такие эмоции, как недоверие или страх. Семьи рекомендуется поговорить с командой здравоохранения об этих чувствах и спросить о службах поддержки, чтобы помочь им справиться.

Если лечение не выполняется

Хотя лечение у большинства детей с раком является успешным, иногда это не так. Если рак ребенка нельзя вылечить или контролировать, это называется передовым или терминальным раком. Этот диагноз является стрессовым, и продвинутый рак может быть трудно обсуждать. Тем не менее, важно иметь открытые и честные беседы с врачом и врачом вашего ребенка, чтобы выразить чувства, предпочтения и проблемы вашей семьи. Сотрудники службы здравоохранения могут помочь, и многие члены команды обладают специальными навыками, опытом и знаниями для поддержки пациентов и их семей.

Родителям или опекунам рекомендуется подумать о том, где ребенку будет наиболее комфортно: дома, в домашней обстановке в другом месте, в больнице или в приюте.

Хосписная помощь — это тип паллиативной помощи людям, которые, как ожидается, живут менее 6 месяцев. Он предназначен для обеспечения наилучшего качества жизни людей, которые находятся ближе к концу жизни. Медсестринское обслуживание и специальное оборудование могут сделать пребывание в семье приемлемой альтернативой для многих семей.

Некоторые дети могут быть счастливее, если они могут организовать посещение школы неполный рабочий день или поддерживать другие виды деятельности и социальные связи. Группа по охране здоровья ребенка может помочь родителям или опекунам принять решение о соответствующем уровне деятельности. Удостовериться, что ребенок физически удобен и свободен от боли, чрезвычайно важно как часть ухода за конечным сроком жизни.

Смерть ребенка — огромная трагедия, и семьям может понадобиться поддержка, чтобы помочь им справиться с потерей. В центрах по борьбе с педиатром часто работают профессиональные сотрудники и группы поддержки, чтобы помочь в процессе скорби.